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88例腰椎间盘突出症的临床分析 惠州市小金口医院外科 张锦平 广东 惠州 邮编：516023 摘要：我院自1992年至1997年共收治88例腰椎间突出症患者，本文通过对腰椎间盘突出症的发病机制、诊断、治疗、并发症等方面的探讨，并对其中26例患者采用半椎板暴露椎板间开窗和全椎板切除两种不同术式治疗效果进行比较，结果表明椎板间开窗术具有损伤小，是一种比较理想的术式。 关键词：腰椎间盘突出症 椎间板开窗 全椎板切除 髓核摘除 腰椎间盘突出症是临床工作中经常遇到的问题，发病率较高。据不完全统计约占门诊腰腿痛病例的10—15%和住院病例的20—30%左右。全椎板切除术虽然能彻底去除病变但损伤大后遗症多不可滥用，通过两种术式病例对比，证实椎间板间开窗术具有损伤小，既能摘除髓核去除病变恢复神经功能又维持了脊柱稳定性的优点，是一种比较理想的术式。 一、临床资料 1、一般情况：本组手术6例，男18例，女8例；年龄28—67岁，平均年龄为45岁；单侧坐骨神经痛24例，双侧坐骨神经痛伴腰骶尾部不适2例。全椎板切除术10例，椎间板开窗术16例。 2、CT检查结果：全部病例均做CT检查，结果报告中央突2例，侧突型24例；2个间隙突出型4例，侧隐窝狭窄6例。 3、手术所见：纤维环破裂髓核脱入椎管3例，椎管狭窄1例，黄韧带肥厚2例，突出物骨化1例，1个间隙左右侧突1例。 二、手术方法 1、麻醉与体位：硬膜外麻醉下，俯卧位腹部垫空，腰背部稍向后凸出。 2、切口与术中定位：双侧髂嵴最高点与脊柱垂线相交腰4棘突，此点为标志按突出部位高低做相应5—10㎝皮肤切口，沿骨膜下剥离骶棘肌，以椎板拉钩牵开骶棘肌暴露椎板及椎间隙；扪及第5腰椎的椎板为三角形凸出，也是术中定位标志。 3、椎间板开窗术：切除病变间隙上、下椎板隙，据黄韧带与硬脊膜之间有约0.3—0.5㎝脂肪间隙的解剖特点，从游离的黄韧带边缘分离，确认与硬脊膜无粘连后切除，显露硬脊膜沿此界面向侧方扩大术野可清楚暴露神经根和突出的椎间盘。 4、全椎板切除术：咬除病变间隙棘突及两侧椎板，切除黄韧带，将脊髓牵向一侧可显露突出的椎间盘。 5、髓核摘除与根管探查：将受压神经根牵向中线在椎间盘突出顶点十字切开尽量将髓核摘除；然后探查根管，如有狭窄以120°斜口枪式咬骨钳扩大根管内径直至神经根横向移动1㎝，无张力。 三、治疗结果 1、疗效标准：（1）治愈，腰腿痛和局部体征消失；脊柱无畸形；直腿抬高试验阴性。（2）好转，腰腿痛大部消失；直腿抬高试验有所改善。 2、从手术中出血量、手术时间、术中损伤和疗效等情况来比较，列表如下： 表1 两种术式病例比例 椎板开窗术（16例） 全椎板切除术(10例) 出血量（300ml以上） 1例 5例 手术时间（3小时以上） 2例 6例 术中损伤（硬脊膜破裂） 1例 3例 术后疗效：治愈 15例（93%） 7例（70%） 好转 1例（7%） 3例（30%） 3、从表1看出：椎间板开窗术治愈率达93%，全椎板切除术治愈率为70%。 四、讨论 鉴于当前对椎间盘突出症的处理存在着许多实际困难和问题。如：手术和非手术疗法的选择，由于中西医结合治疗方法的推广应用，非手术疗法能减轻或治愈不少病例，但仍有约50%左右的病例未能治愈，或愈后复发，最后还需手术治疗；手术治疗究以何种术式为好？因腰椎间盘突出的平面不一，侧别各异，所以临床症状和体征有时差别很大，手术方式也很多，除本文所采用的两种术式外，还有些学者主张经腰椎前路施行腰椎间盘摘除术；由于手术方式不当导致医源性腰椎不稳定和腰椎管狭窄并非少见。因此，应首先对其有比较全面正确的认识，然后才能应用合理的方法进行治疗。 1、对腰椎间盘突出症的病因及发病机制全面了解和考虑。腰椎间盘与颈、胸椎间盘一样都由纤维环、髓核和软骨板三个主要部分组成。像安装在脊柱上的防震器，时刻在吸收着由下而上和由上而下的冲击应力，从而保护脑和脊髓组织。和其他胶原组织一样，随着年龄的增长和过度活动，椎间盘可出现髓核含水量逐渐减少，粘多糖蛋白代谢降低，胶原纤维增粗，发生透明变性、裂隙；纤维环化为纤维软骨、变薄和弹性差；软骨板萎缩、破坏；椎体骨质疏松等退行性变，从而容易引起椎间盘突出。可以认为退变是椎间盘突出的基础，而慢性积累性伤则是促成其退变和发病的原因。 腰椎间盘突出症的发病主要与椎间盘的退行性变有密切关系，而作用于腰背部的创伤则往往导致、腰椎间盘突出症的发病主要与椎间盘的退行性变有密切关系，而作用于腰背部的创伤则往往导致脊椎的骨折脱位，却很少引起髓核突出。其主要原因在椎间盘退行性变的基础上，某些可诱发椎间隙压力突然升高的因素如腹压增加、腰部姿势异常、突然负重扭屈或 轻度外伤等均可使髓核穿过已经变性、变薄的纤维进入椎管前方或