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2010年我国“急性心力衰竭诊断和治疗指南”解读 来源:中国医学前沿杂志（电子版）2010年第1期 作者：黄峻 单位：南京医科大学第一附属医院 心内科 2005年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）首次颁布了急性心力衰竭（简称心衰）的防治指南[ 1 ]，随后发表的美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）心衰指南中也包含了急性心衰的内容（2008年、2009年）[2]。 各国重视急性心衰的原因不言而喻。该病每年总发病率为2.3‰～2.7‰；美国过去10年中多达1000万人因急性心衰住院；且美国医疗保健登记材料显示，1/5的出院患者将会在30天内再次住院，其原因列为第一位的就是急性心衰。不难理解，美国心衰指南在2008年颁布后，不到2年即作部分修改，其主要原因就是面对因心衰再住院社会与医疗的巨大压力，医学界必须做出相应的反应。美国ACC/AHA心衰指南修改中增加的内容与最大的亮点就是心衰住院患者的处理，这些患者基本上都可以诊断为慢性心衰的急性发作，属于急性心衰的范畴。 作为一种心血管病的急重症，急性心衰在我国也很常见。但在这一领域，我们的研究工作仍较落后：缺少流行病学资料，使我们不能准确地了解此病的发病率和其他基本临床特征；缺少系统和广泛的临床观察与研究的积累，又使我们无法评价各种治疗方法的效果；缺少共识和规范，使我们总体的治疗水平较低，不能形成适合我国国情的治疗策略。此时，由中华医学会心血管病学分会组织和主导，由心衰学组具体实施，集国内百余名专家，历时2年的2010年我国急性心衰指南[3]（简称指南）的撰写和颁布是很及时和必要的。这一指南将为临床医师提供必需的指导，有助于规范临床治疗，提高处理此病的能力和水平。 1　定义和分类 近将急性心衰定义为心衰的症状和体征急剧发生的一种临床综合征。按照这个定义，急性心衰的疾病谱极其广泛，其临床表现多种多样。发病前可以有基础器质性或结构性心脏病如冠心病、心瓣膜病、心肌病等，也可以由无心脏结构性病变如高血压、应用抑制心脏的药物所致；可以突然起病如急性心肌梗死、急性重症病毒性心肌炎、多种原因所致的急性血流动力学障碍，也可以是在原有慢性心衰基础上急性加重；绝大多数表现为急性左心衰竭，但也可以主要呈现急性右心衰竭的症状和体征；以急性左心衰竭为主的患者又可以表现为收缩性心衰或舒张性心衰。 在急性心衰中最为常见的2大类是：原来并无心衰的患者急性突发的心衰和慢性心衰的急性失代偿。前者主要病理生理改变是急性左心衰竭，可有不同程度的肺部淤血，严重者出现肺水肿，甚至心源性休克；后者则更为复杂，原有的基础心脏病往往累及左心，先有左心衰竭，随病情迁延进展，导致肺循环压力增加和肺动脉压增高，使右心负荷增加、右心室扩大，最终发生右心衰竭。此时患者的左心衰竭症状减轻，而右心衰竭症状（主要为水肿，尤其是下肢水肿）加重，即有全心衰竭的表现。此种慢性心衰患者经优化的内科治疗，病情可以稳定，气急和水肿均可以缓解和消失。但在各种诱因（如不顺从治疗、感染、伴快速心室率的心律失常、药物等）的影响下病情也可以急剧加重，这就称之为慢性心衰的急性失代偿。显然，此类患者的临床表现和前一种类型即无心衰基础的急性心衰不同，可同时有左心衰竭和右心衰竭的表现，并呈现各种程度的复合性表现。而临床上多以右心衰竭加重，浮肿顽固难治为基本特征。 这2种常见类型的急性心衰，基本的治疗相仿，又有所不同。主要在于：后者应更加着重利尿剂的应用，以消除液体潴留，只有这样才能够缓解病情和症状，使各种治疗药物，包括基础应用的药物更好地发挥作用，并减少药物的不良反应。对于顽固难治性水肿在联合应用不同种类利尿剂且用至较大剂量的基础上，必要时可以加用小剂量多巴胺，以改善肾脏血流，增强利尿作用；甚至可以采用非药物的血液过滤方法，以达到减轻容量负荷的目的。 我国的指南根据急性心衰种类的多样性、临床状况的复杂性以及由此带来的治疗的个体化原则，提出了急性心衰的临床分类，即分为3大类：急性左心衰竭、急性右心衰竭和非心源性急性心衰。在急性左心衰竭中又依病情区分，将慢性心衰急性失代偿与其他急性左心衰区分开来，其目的在于既简化分类，又有所区别，便于临床上选择适当的治疗举措，因人而异地进行处理。 2　急性心衰的诊断 2.1　诊断流程　根据国外临床研究和指南的推荐，结合我国的国情包括传统的用药习惯，指南推荐的急性心衰诊断和流程，较为简明实用，不仅适合基层医疗单位，也适用于三级甲等大医院的临床专科和心脏专科医