心力衰竭诊断与治疗指南更新.docVIP

2009心力衰竭诊断与治疗指南更新 关键词：心衰 《美国成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南》 2009年3月26日美国AHA推出了《美国成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南》的更新版，并强调了与2005年美国心衰指南比较主要变更的部分。本文就主要更新部分作一简介，供读者参考。 1 心衰的分期和治疗原则 该部分基本保留了2005版指南的分期原则和建议，仅在少数部分作了轻微的改动，如图1所示： 2??心衰患者最初和连续临床评估部分 3 治疗部分 A期和B期患者治疗部分建议未作明显变动。 3.1 对于C期、左室射血分数降低的患者部分，变动主要集中在三个方面：关于电机械辅助治疗 （如CRT和ICD）、肼屈嗪和硝酸异山梨酯的固定剂量复方制剂对黑人的治疗、以及心衰合并房颤患者治疗方面的建议。2005年版的心衰指南在关于ICD植入适应症人群推荐方面较为啰嗦而不够清楚。指南协作组尝试简化此方面的建议，并与近期公布的同一领域的其他指南保持一致。新近临床研究实验的结果也使得对肼屈嗪和硝酸异山梨酯的固定剂量复方制剂和房颤治疗方面发生了改变。 3.1.1 在I类建议中1～6条未作明显改动，仅仅在第5条中关于ARB应用中去掉了旧版指南中对具体临床药物名称的描述。旧版第7条中关于“推荐最高阶次运动试验伴/不伴呼吸气体交换检测有助于对心衰患者推荐合适运动程度的运动计划（证据级别：C）”经修改由I类建议调整为IIa类建议的第2条。而第7条中关于“目前或既往有心衰表现和左室射血分数降低的非卧床患者，运动训练体力活动锻炼能改善临床状态，是一种改善临床状态的辅助治疗手段（证据级别：B）”这一部分继续保留为新版指南第7条。第8条关于ICD作为二级预防和延长生命手段的推荐保留不变。新版指南对旧版指南中第9条和第10条关于ICD作为一级预防适应症推荐建议作了修改，修改后的第9条建议与AHA/ACC Heart Rhythm Society (HRS)2008年机械辅助治疗指南一致：“对于非缺血性心肌病患者或心肌梗死后至少40天的缺血性心肌病患者，左室EF≤35%，经长期最佳药物治疗NYHA心功能II级或III级，而且预期能良好生存超过1年的患者，主张将ICD作为一级预防手段降低心源性猝死，减少总体死亡率。（证据级别A）”。旧版中第11条关于CRT治疗推荐建议“患者左室EF≤35%、窦性心律、经长期最佳药物治疗 NYHA 心功能III级或非卧床IV级、心脏收缩不同步，目前定义为QRS间期＞0.12 ms，主张接受心脏同步化治疗，除非有禁忌症”，在2009新版指南中调整为第10条，并阐明了CRT是可以有或无ICD功能的：“患者左室EF≤35%、窦性心律、经长期最佳药物治疗NYHA心功能III级或非卧床IV级、心脏收缩不同步，目前定义为QRS间期≥0.12 ms的患者，主张接受心脏同步化治疗（CRT），有或无ICD功能，除非有禁忌症”。 2009新版指南还给出了新的第12条建议：“黑人患者经包括ACEI、beta阻滞剂和利尿剂的最佳药物治疗仍有中-重度心衰症状者推荐使用肼屈嗪和硝酸异山梨酯联合治疗提高预后。” 3.1.2 在IIa类建议中增加的第1条：“对于合并房颤的心衰患者采用维持窦律或单纯控制心室率的治疗策略是合理的。（证据级别：A）”。第2条是旧版指南中的I类建议（详见上节）。旧版指南中IIa类建议的第1～3条内容不变，调整为新版指南中的第3～5条。由于在新版指南的I类建议中已经放宽了ICD治疗的适应症，因此取消了旧版指南中IIa类的第4条关于植入ICD治疗的建议。同时增加第6条：“患者LVEF≤35%，QRS间期≥120 ms，房颤心律，经长期最佳药物治疗NYHA心功能III级或非卧床IV级者，可考虑应用CRT或CRT-D治疗（证据级别B）”和第7条“患者LVEF≤35%，经长期最佳药物治疗NYHA心功能III级或非卧床IV级，且依赖起搏器治疗者，可考虑接受CRT治疗（证据级别：C）”。 3.1.3 IIb类和III类建议无明显改动。 3.2 难治性终末期心力衰竭的患者（D期）的I类、IIa类和IIb类、III类建议无明显改动。 3.3 住院治疗的心衰患者：2009年新版指南增加了对住院心衰患者诊断和治疗建议，主要内容如下： 3.3.1 I 类建议： 3.3.1.1 主要通过全面的病史采集和查体，依据临床症状和体征明确心衰诊断。临床医师应考虑了解以下情况： a. 系统是否有足够的灌注； b. 容量负荷状态； c. 了解是否存在加重心衰的诱发因素或/和合并临床情况； d. 判断心衰是新发的还是慢性心衰的急性发作； e. 是否存在射血分数正常的情况。 胸片、心电图和超声心