内脏神经切断技术治疗上腹部癌性疼痛的应用进展.pdfVIP

中国中医药咨讯 2010年2月 第2卷 第2期 · 28 · JonmalofChinaTraditionaIChineseMedicineInformation February 2010 Vo1．2 No．2 内脏神经切断技术治疗上腹部癌性疼痛的应用进展 陈艾江’ 王雁冰 张跃升’ 张明明 尚金伏 付文秀。 (1．河北省保定市第二中心医院普胸外科，河北，涿州 ，072750；2．河北省保定市雄县医院外科，河北，雄县 ，071800； 3．河北省涿州市解放军93706部队医院，河北 ，涿州 ，072750) 上腹部癌引起的顽固性疼痛是临床上治疗非常棘手的问 22％，Homer综合征 22％～43％，臂丛神经损伤4％ ～11％； 题 ，几乎所有的上腹部癌患者在病程中都体会到不同程度的 腋下切 口有气胸、胸长神经损伤；背部正中切 口有胸膜破裂、 癌痛，控制疼痛可以明显提高病人的生活质量，所以控制疼痛 硬脊膜破裂等一系列并发症。由此可见，这一系列名 目繁多 成为上腹部癌的姑息治疗中不可缺少的重要组成部分。内脏 的改良手术方法并没有从根本上解决问题。相反，由于疗效 神经切断技术治疗上腹部癌性疼痛是一种疗效确切的止痛方 并不可靠 ，倒是给内脏神经切断手术的进展蒙上了一层阴影。 法，已被国内外 ,2j众多学者所证实。 在经历了这些许多并不理想的结果之后，人们一度对这种手 1 内脏神经切断技术治疗上腹部癌性疼痛的理论解剖基础 术前景充满了困惑和迷茫。20世纪9o年代，电视胸腔镜这 上腹部器官的痛觉纤维位于交感神经内，经胰头丛 、胰支 一 先进的技术出现后不久便被应用到了内脏神经切断手术 及腹腔神经丛随内脏大神经、内脏小神经和腰交感干上分入 中。1993年Worsey首次为 1例男病人经胸腔镜行左侧内脏 脊髓，再经脊髓丘脑束到达丘脑腹后外侧核。中晚期上腹部 大神经切断术治疗晚期胰癌腹痛。电视胸腔镜技术借助其优 癌症癌患者难以控制的疼痛主要因为其癌肿对周围神经的直 越的冷光源和 电视成像系统从根本上改变了传统胸腔镜视野 接浸润。从理论上讲，阻断其痛觉传导途径的任一环节均可 小照明差的缺点。在内脏神经切断手术中一经应用，就极大 缓解疼痛。临床上治疗上腹部癌性疼痛，已经有多种去神经 拉近了外科医生与内脏神经之间的距离。使精细操作成为可 治疗的方法，其中因内脏神经切断术疗效肯定 ，在临床上得 能。医生能够在甚至比开胸手术更清晰的视野下切断内脏大 到较多的应用。内脏大神经主要由T5一I9胸交感神经节发 小神经。这一手术从此真正告别了 “大切 口，小手术”的阶 出的前纤维向下汇成一干，沿椎体表面下穿膈肌脚旁，主要终 段。故国内外很多学者陆续应用胸腔镜行内脏神经切断术治 于腹腔神经节。内脏小神经由T10一T11胸交感神经节发出 疗中晚期上腹部癌性疼痛，疼痛缓解率 100％。该术式的优 的前纤维向下汇成一干终于主动脉肾节。右侧的腹腔内脏大 点是只切断胰腺感觉传导通路，而保留其他腹部脏器神经支 神经多位于下腔静脉后方，其主干长度平均为41mm(20～55 配的完整性，因而手术创伤很小 ，术后的副作用也很小。通过 mm)；左侧的腹腔内脏大神经多位于腹主动脉左缘，平均长度 上述经腹 、经胸入路，采用开胸、开腹或胸腔镜 、腹腔镜等手术 为24 mm(15～30mm)。右侧内脏大神经多位于奇静脉右 方式切断内脏神经都能起到治疗上腹部癌性疼痛的良好效 侧 ，左侧内脏大神经靠主动脉左侧[3]。无论在胸腔还是腹 果，但具体要结合病人的客观情况给予个体化区别处理：对于 腔 ，内脏大小神经行程恒定、位置表浅 (仅在腹膜 、胸膜下)， 术前不明确上腹部肿瘤能否切除，可行开腹探查术，在术中探 便于切断并阻断痛觉传导。研究证实[2]胰腺、肝胆及结肠 查上腹部肿瘤能切除的患者可在肿瘤根治切除后同时行内脏 左曲以上 胃肠源性疼痛主要