美国最新临床医学问答—老年人的风湿病状况.docVIP

第八节 老年人的风湿病状况 1.风湿性多肌痛有哪些特征？ 风湿性多肌痛是老年人肌骨胳疼痛的最常见原因，其病因学尚属未知。梅奥诊所在明尼苏达州奥姆斯蒂德县开展的一项调查发现其在年逾50岁的人群中发病率为5‰，多数患者年龄至少50岁，男女发病率之比为1：2.5。 双侧肩胛带肌、颈肌、臀带肌疼痛、僵硬及全身症状，韦斯特格伦法血沉上升为风湿性多肌痛的特点。上述症状最常见于清晨并常伴不适，体重下降及低热。体格检查可见肩关节和髋关节触痛及运动受限明显，但削弱不明显，通过关节内窥镜和肩关节活检可证实滑膜炎的存在。 分湿性多肌痛可逐渐发病，但常见为突然起病，这种情况很少对非甾体类抗炎药起反应，并常需使用皮质类固醇。小剂量泼尼松（10mg/d）常有很好的疗效，风湿性多肌痛是一种自限性疾病但也可能病程较长。如患者血沉正常，有典型症状出现及对泼尼松的反应迅速且完全，即可确立诊断。有时，在老年人中，风湿性多肌痛和类风湿性关节炎常因临床表现相似，且缺乏阳性血清学指标而难以鉴别。 应保持对与风湿紧密相关的疾病——颞动脉炎的高度怀疑，此病发生于6%~45%的有风湿性多肌痛的患者。 2.哪些实验室检查所见为风湿性多肌痛的特点？ 血沉常升高大于40mm/h，并普遍大于100mm/h；常有因慢性疾病所造成的贫血伴随轻度肝功能异常；关节放射照片显示软组织炎症，无骨质侵蚀。 3.定义巨细胞动脉炎并描述其特征 巨细胞动脉炎是一种大血管病变，常影响主动脉弓。根据明尼苏达州奥姆斯蒂德县梅奥诊所的调查，在年龄逾50岁的人群中本病发病率为133/100000。表浅动脉如枕动脉、颈外动脉及其分支，包括颞动脉、舌动脉、面动脉均可被累及。较深在的动脉包括椎动脉、颈内动脉及其分支亦可被累及，缺乏弹性组织的血管如颅内动脉可不受损害。而最常见的是主动脉分支，枕动脉及颞动脉发炎，患者产生与受累血管相关的症状。 90%的患者的常见症状有枕部或颞部疼痛，伴颌跛（jaw claudication）和颞动脉触痛。复视可由眼外肌缺血造成。最可怕的并发症是不可逆性视力丧失，查功能发生于15的患者，最常因缺血性视神经炎及颈内动脉睫状分支受累所致。中风是巨细胞动脉炎一个少见的并发症。同风湿性多肌痛一样，这些症状常伴全身症状如发热、不适、厌食和体重减轻，这些非特异性的症状易使人考虑隐匿性的恶性肿瘤。高达50%的巨细胞动脉炎病例可有风湿性多肌痛表现。 4.诊断巨细胞动脉炎有哪些实验室和组织学特征？ 对有巨细胞动脉炎典型发现的患者，实验室评估常显示血沉100mm/h；也可出现贫血及肝功能轻度上升。 由颞动脉活检显示内弹力层破坏伴肉芽肿性炎症而确立诊断。组织学检查证实中层炎症区域及动脉弹力层碎裂。那些含有内弹力层的血管均遵循这一模式。肉芽肿包含淋巴细胞、组织细胞及巨细胞。炎性水肿或栓子可能堵塞血管，造成见于本病的典型的缺血症状。应记住该病通常不累及全部血管，颞动脉活检可见到跳跃式的损害，炎症区域散在分布于正常外观的血管，活检至少应包括1英寸的血管。 5.怎样治疗巨细胞动脉炎？ 如考虑为巨细胞动脉炎的诊断，治疗应从应用大剂量的皮质类固醇开始，每年至少使用泼尼松50mg，并在诊断得到证实后继续使用。应根据症状而不是根据血沉结果决定皮质类固醇减量计划，临床医生亦同时开始相应的处理，如使用钙和维生素D，以降低皮质类固醇的副作用。 6.老年人发作的类风湿性关节炎有哪些特点？ 类风湿性关节炎（RA）是一种可能伴有发热、不适、疲劳及体重下降等全身表现的、累及滑膜的慢性炎症疾病，病因尚不明确。本病常典型的发生于30~50岁左右的人群，此阶段发病率为0.3%~3%，女性和男性发病率之比2:1~3:1，RA的发病率随年龄增长而上升，60岁人群发病率高达30%~40%，受累男性的比例亦随年龄增长而上升。长期患RA的患者病情更严重，常伴关节外的表现、关节畸形及并发症。 不同于年轻人的发病情况，60岁以后形成RA的患者常有轻度关节炎，缺乏类风湿结节，类风湿因子阳性仅占32%~58%。大多数老年人RA患者逐渐形成对称性疼痛、肿胀、外周关节僵硬，而不累及末梢指趾关节。RA偶尔可急性发病。对偏瘫患者，偏瘫侧不为疾病所累及。在老年患者中大关节如肩关节常被累及。对老年人RA预后的评估一直是矛盾的，早期大多数研究描述其可迅速恶化，而新近的报道认为属一个较良性的过程。老年患者形成畸形对称多关节滑膜炎时，诊断应考虑假痛风、多关节痛风（尤其是使用利尿剂的妇女）、系统性红斑狼疮及类癌疾病。 7.老年人系统性红斑狼疮发病率有多高？ 系统性红斑狼疮（SLE）见于15%~20%的老年患者。女性更常受累，不同于青年人中女性及男性发病率之比为5~8:1，老年人中该比率为2:1。老年人病情亦相对较轻，常见表现有浆膜炎、关节痛、肺间质病、干燥症状等，中枢受累及肾病较少见