老年心房纤颤卒中预防的思考和未来.docVIP

老年心房纤颤 ??? 摘要老年人房颤发病率增高，由房颤所致栓塞性卒中的发病率随之增高。抗凝治疗可以显著降低卒中的发病率，但严重出血等并发症 关键词心房纤颤；卒中；抗凝疗法；并发症 （房颤）颤是常见的持续性心律失常，在年龄低于50岁的人群中发病率低于2%，而70岁以上人群中发病率则增加到13%[1]。全球每年约300万人罹患房颤相关性卒中，这一情况日趋严重，并且患者的致残率明显上升15%，如未经治疗，首次发生卒中的风险为5％/年 ，年复发率为12%。房颤卒中的风险随着年龄的增加而增加.[2-6] framingham研究证实在患者中50-59岁者，卒中相对危险性为6.0%,60-69岁为8.5%,70-79岁为18.8%,80-89岁为30.7%. ,包括早期（30天）均高于非房颤所致脑卒中，其中约半数患者在一年内死亡。栓塞性卒中已经成为影响老年房颤预后的重要原因之一 抗凝治疗是预防卒中的有效手段，近年来已有多项大规模临床研究证实抗凝治疗可以明显降低老年房颤患者卒中发生率，老年房颤患者国际比（internationalnormalizedratr,）作为华法林的剂量标准2.0-3.0可以起到抗凝疗效，可使出血危险性降低4倍。 华法林是一种口服维生素k拮抗剂对预防老年患者卒中是安全和有效的，使卒中发生率下降近70%，将年发病率控制在1.5%-4.3%之间，同时并发症很低spaf-1可使卒中危险性下降42%。 众所周知，华法林临床应用仍然具有一定的局限性，抗凝强度受很多药物、食物影响，治疗窗较窄，并且个体差异大，需要定期抽血监测INR；易发生出血；有些人会出现肝功能异常、皮疹等副作用。因此很多病人没有进行抗凝治疗。我国的研究资料显示：华法林抗凝治疗严重不足，普通人群仅为2%，住院病人10%，急性脑卒中5%[13-15]。由于老年人特殊的病理生理特点，更容易出现这些副作用。高龄是出血并发症重要因素老年人抗凝治疗中出血并发症增高可能与以下因素有关，老年人对华法林敏感性增加；合并其它严重疾病，多种药物共用，使药物之间发生反应的可能性增加；病人依从性下降；老年人容易发生跌倒及其相关的外伤等。老年人多合并高血压或卒中史，它们既是老年房颤患者卒中的高危因素，也是抗凝治疗出血增多重要原因。 2008年以来，随着医学的发展，新型抗凝剂不断问世，为老年房颤卒中的预防带来了新的希望。目前先后上市的有达比加群（Dabigatran）新型口服抗凝药物被医学界誉为抗凝血治疗和潜在致死性血栓预防领域的一项重大进展，将成为心血管类药物发展史上新的里程碑。随着这两种药物，将 利伐沙班（Rivaroxaban）是口服的直接Xa因子抑制剂，直接抑制呈游离状态的Xa因子高度选择性和竞争性，而且还可抑制结合状态的Xa因子以及凝血酶原活性，对血小板聚集没有直接作用生物利用度高，治疗疾病谱广，量效关系稳定，口服方便，出血风险低其治疗窗宽且无需常规凝血功能监测新口服抗凝药物伐沙班临床上用于预防髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的形成可用于预防非瓣膜性心房纤颤患者脑卒中和非中枢神经系统性栓塞，降低冠状动脉综合征复发的风险等。预防髋关节和膝关节置换术后患者深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的形成 2009年 2011年获用于。利伐沙班的优势成为急切的临床需求，对于临床医生来说，意味着可以简化抗凝治疗 达比加群酯是一种新型的合成的直接凝血酶抑制剂，通过直接抑制凝血酶而发挥抗凝血效应研究表明，不但可以提供良好的卒中预防作用，而且出血风险较少并且无需常规监测。目前，达比加群酯适应仅为关节置换术后血栓形成的预防，其他适应证包括心房颤动、急性冠状动脉综合症、急性症状性静脉血栓形成和缺血脑卒中等，尚处于临床研究中。年龄是一个与房颤，栓塞性卒中及抗凝治疗出血并发症均密切相关的因素。老年房颤患者在从抗凝治疗中获取益处的同时，又面临严重出血产发症的挑战，使得医生和患者在决定开始治疗前需反复权衡利弊1,olf et al,Stroke 1991 2. Go et al, 2001; 3. Wolf et al, 1991; 4. Singer et al, 2008; 5. Hart et al, 1998; 6. Lin et al, 1996 7,Wolf et al. Stroke 1991 8,Shen et al, J Am Coll Cardiol 2007 9,Mant J,et al.BAFTA investigators;Midland Research Practices Network.Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population wit