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脑出血治疗新途径(摘译) 　　Int J Stroke . 2010, 5: 457–465 　　Novel approaches to the treatment of intracerebral haemorrhage 　　Staykov D, Huttner HB, Kohrmann M, Bardutzky J, Schellinger PD 　　 　　脑出血是脑卒中最严重的亚型，在全世界范围内每年发病近200万人，是致残和致死的主要原因。虽然经过数十年研究，该病仍缺乏有循证医学证据支持的治疗策略。但是相关研究促进了我们更好地认识脑出血的病理生理学过程，有助于确认新的治疗靶标。本文就自发性脑出血治疗的几个新途径进行综述。 　　ICH的病理生理学 　　1.预后的预测因素 　　目前的临床研究明确了ICH高死亡率和不良预后的多个相关因素。年老、格拉斯哥昏迷评分(GCS)低被一致认为是预后不良的独立因素。其他不良预后的独立相关因素包括脑出血量，血肿增长，脑室出血和脑积水。 　　2.病理生理机制 　　脑出血可引起脑组织机械破坏及神经元和胶质细胞损伤。血肿周围组织机械变形导致脑血流量减少、去极化、神经递质释放和线粒体功能障碍。根据破坏严重程度不同，可引起不同程度的损害，包括血肿周围组织的暂时性代谢异常至坏死。脑出血与死亡率、预后的体积依赖性关系可部分由本机制解释，而当脑出血量超出一定程度(约50～60ml)时，其他因素如脑疝导致远隔组织受压、高颅压可能起到主要作用。血肿周围脑组织存在细胞凋亡，但该机制在ICH后脑损伤中是否起着重要作用尚不确定。 　　关于血肿周围组织是否存在缺血风险的问题一直存在争议，同时，关于血肿周围区域灌注研究亦尚无一致结论。所谓的“出血周围半暗带”——即有缺血风险组织的存在，限制了降压治疗的应用。最近有研究认为血肿周围组织灌注下降是良性的，是源于代谢需求减少(神经机能联系失调)和脑水肿，不支持出血周围半暗带的存在。 　　血肿增大是另一个早期病情恶化的重要原因。初始诊断24小时内发生血肿扩大的患者比例较大(可达73%)，约1/3的患者出现显著血肿扩大(33%初始出血量)。 　　血块凝结和裂解的相关产物启动了二次级联反应，从而损伤血肿周围组织，这主要由凝血酶和铁毒性、血脑屏障破坏、炎症和氧化应激反应所介导。血肿周围脑组织的炎症反应发生在刚发病和几天后的病情高峰时。补体系统在脑出血后的炎症反应中起着核心作用，可导致细胞裂解介导的脑损伤。基质金属蛋白酶也与脑出血后炎症所致脑损伤相关。炎症或持续渗透性增高和血管源性水肿等所致的静水压力增高介导的血脑屏障破坏，可能发生在脑出血后几个小时。凝血酶是凝血级联反应的一个重要组成部分，可导致炎症反应。这种反应似乎在肝素化血液使用后被削弱。凝血酶通过激活有害通路产生毒性作用，如在体外培养神经元和星形胶质细胞中凋亡诱导。最后，红细胞溶解、血红蛋白的释放及其分解产物，主要包括铁，可能进一步促进ICH后血肿周围组织损伤。脑组织中红细胞溶解出现在发病几天后，是ICH后晚期水肿和中线移位的原因。近期研究还显示凝血酶和铁相互作用可导致脑损伤，这种情况在二者单独存在尚不会引起脑损伤的剂量时就可出现。所有这些机制均可能促进脑血肿周围组织水肿(perihaemorrhagic brain oedema，PHE)的形成。关于PHE的纵向研究的临床数据很少，提示其发生在ICH后的瞬时和几天后病情高峰时。水肿形成可导致显著的占位效应和颅内压增高，最终导致脑疝。特别是在发生大血肿时，这种机制可导致促进疾病后期的病情恶化。PHE对ICH致残率和致死率的影响尚未得到充分阐明。最近报道的脑出血急性期降压研究(Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage，INTERACT)显示，绝对或相对的PHE进展对死亡率或致残率没有影响。另一项研究结果与之矛盾，显示ICH发病1小时内测定的PHE较大的ICH患者预后较好。由于PHE是在发病几天后才达到高峰，这一研究结果显然没有涵盖水肿相关占位效应的影响。此外，该研究中患者可能较少活动或再出血，这可解释为什么较高水肿/血肿比的患者预后较好。 　　脑室出血(intraventricular haemorrhage，IVH)是脑出血常见的并发症之一，高达38%～50%，造成病情加重，死亡率升高。高达50%的患者因脑室内血凝块引起第Ⅲ、第Ⅳ脑室梗阻从而导致脑积水。脑积水也是不良预后和高死亡率的强烈独立预示因素。IVH还可损伤室管膜层和室管膜下脑结构，这可能是由血液及其降解产物引起的炎症所介导。此外，脑室内血凝块对周围脑组织产生占位效应，引起局部脑血流持续减少。最后，IVH导致蛛网膜和蛛网膜颗粒的炎症和纤维