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西医应用过程中的中医辨治 ——经方应用的一点体会 常州中医医院神经内科 张元兴 临床实践中，中西医结合治疗疾病取得较好的治疗效果。已被大量事实所证明。然而，由于中西医两种理论体系的不同，它们在认识、治疗疾病的方法和手段上也不相同。因此，在应用西药治疗疾病时，有时难免会对中医的“证”产生或多或少的影响，临诊时，我们只有充分地认识到这一点，才能恰到好处地使两者结合起来，做到扬长避短，相互为用。 1、治疗慢性“心衰”（喘病），当以“温阳、益气、利水”为大法 慢性“心衰”，不管是左心衰抑或右心衰，不管是“风心”、“冠心”、“肺心”抑或其他原因所致，发展到“心衰”阶段，必然经历了一个漫长的渐进过程，有的甚至反复发作，缠绵难已。虽然它们症情不一，程度有别，但大多数都有胸闷或痛、心悸、气短气促、动则尤甚，夜间不能平卧、下肢浮肿、尿少、唇绀、手指发绀、四肢末端发凉、舌暗或有瘀斑、苔白腻而滑、脉细弱无力或促或结代等临床表现，西药急性期治疗除了“休息、低钠、抗感染”外，就是“利尿、扩血管、强心”，其中“利尿、扩血管、强心”虽因病因不同而各有侧重，但确是行之有效，唯此不彼的治疗方案。三者之中，强心之品常用的静脉制剂有西地兰及毒毛旋花子甙K。它们作用时间短暂，多用于病情急重时。而常用的口服制剂当推地高辛。由于地高辛60-90%从肾脏排泄。因此，其在血液中的浓度受尿量及肾功能的影响，临床应用时，如不考虑这些因素，每因此而引起中毒。扩血管之品过去常选用硝苯吡啶，目前因其对以及的负性肌力作用，有碍于“心衰”的纠正而改用ACE-Ⅰ或ARB制剂，如开博通、洛汀新、安博维、代文等，利尿剂口服的主要有双氢克尿塞及速尿片，有时亦加用安体舒通或氨苯蝶啶。静脉应用则以速尿为主。在上述三类药物中，强心类及ACE-Ⅰ或ARB制剂，当在发生毒性作用或产生副作用时会对“心衰”（喘病）之证产生影响，在正常情况下，影响似不明显。而利尿类双氢克尿塞，速尿则不然，由于它们是强力利尿剂，在利尿排出体内大量水份的同时，必然排出过多的钾、钠、氯等电解质，而钾、钠、氯等离子，对维持神经-肌肉兴奋性是不可缺少的。当它们在血液中的浓度下降时，必然引起神经-肌肉兴奋的降低，产生语音低微，胸闷心悸，心跳无力，心音低远，神疲、乏力甚或肢体麻痹等临床表现。而这些就中医辨证看来，统言之，当属“阳虚气微”，而就“心衰”（喘病）本身来看，其虽然有胸闷或痛，下肢浮肿，尿少，口唇、四末发绀，舌暗或有瘀斑，脉促、结代等水停血瘀等“实象”，但这些“实象”并非疾病之本质，它们是因“虚”致“实”。是由于胸阳不振，大气下陷而致水液敷布失常，血脉循运瘀滞。因此，水停血瘀是标。胸阳不振，大气下陷方是本证的根本所在。再加上西药尤其是利尿剂的应用，必然会加重“阳虚气陷”这一病理机制，不利于病情的缓解及全身情况的改善。因此，中医治疗时，就当以“温阳益气利水”为大法，稍佐以活血、宣痹之品，方选张锡纯的“回阳升陷汤”及苓桂术甘湯加减（生芪24g、干姜15g、当归身12g、桂枝尖9g、甘草3g、白朮15 g、茯苓30 g）为基础，加入红参、党参、淫羊藿、补骨脂甚或熟附片等益元气、壮肾阳之品。如此则胸阳振、大气复、水液复归常化，血脉畅运如初，则不利水而水自去，不降气而气自平，不宣痹而痹自开，不活血而血自活。 病案1 奚某某，男 70岁 因活动后气急八月来诊，伴有胸闷无胸痛，夜间不能平卧，下肢浮肿，形寒畏冷，纳食一般，大便调，苔薄，舌暗淡边有齿印，脉迟结代。PE:神志清，血压135/60mmHg，颈动脉充盈，HR46次/分，AF，心尖区可闻SM,DM杂音，两侧肺底闻及少许湿罗音，下肢Ⅱ°凹陷性水肿。外院holter:1缓慢性房颤伴Ⅱ°~Ⅲ°AVB，2室早，3完全性右束支阻滞，4心肌缺血。本欲安装起搏器治疗，因血细胞2.0*10^12/L HB102g/L，未果。心脏彩超：双房内径增大，伴二三尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全，肺动脉高压。 治疗：中药以温阳、益气、利水为大法 桂枝10g 炒白术15g 云茯苓 30g 干姜6g 黄芪30g 红参须10g 炙甘草5g 红花10g 炮附子10g 郁金10g 山萸肉10g 葶苈子15g 毛冬青30g 生姜3片，红枣5枚×7付 欣康 40mg qd 速尿20mg qd 安体舒通20mg qd 金水宝 3# tid 二诊时水肿明显消退，活动后气结也有明显好转，夜能平卧，纳食增加。上方再加仙灵脾15g，每周服5天停2天，持续服用3月，病情稳定。 2、治“慢支”（支饮），当以“温阳”二字贯穿始终 慢性支气管炎患者，以老年人占绝大数。它以“咳、痰、喘、炎