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（六）广东省医院护理质量管理与持续改进考评标准（附件） （总分80分） 考核内容 分值 检 查方 法 要 点 判 定 结 果 医院有完善的护理管理体制体系 5分 查阅文件及资料了解医院的护理管理体系情况 1副院长以上分管护理工作 2、实行院长领导下的护理部主任负责制 3护理管理体制：护理部—科护长—病区护长负责制（三级医院）; 护理部——病区护长负责制（二级医院） 4护理部实行目标管理责任制；有护理管理系统的组织运行图和管理配置表；管理系统、部门功能、职责明确；有工作规划和具体的实施计划及实施评价过程 5、结合医院实际情况制定护理工作制度并有相应的监督与协调机制 6、有护理质量管理委员会 考核要点一项达不到要求扣1分 护理人力资源管理 10分 抽查护士执业注册证、有关教育、培训和工作经历资料等及了解护士与床位比例情况。检查培训的有关资料。 1、有护士执业注册证及明确规定岗位职责等 2、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求并定期评估专业技术能力 3、对各护理单元护理人员的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要 ①病房护士与床位比至少达到1：0.4、全院为1：0.6。（条件要求病床使用率在85%以上） ②全院重症监护室护理人员与床位比达到2.5-3：1 ③医院护士总人数至少达到卫生技术人员的50% 考核要点一项达不到要求扣2分 考核内容 分值 检 查方 法 要 点 判 定 结 果 建立健全的护理制度、职责 5分 查护理工作制度（请示报告制度、查对制度、护长夜查房制等）护士工作岗位职责，护理常规、技术操作规程等文件资料和落实的措施。抽查5-10名护士对有关制度的知晓情况 有健全的护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、护理常规、技术操作规程、护理工作流程等文件并落实和保证实施 2、护士应知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，护理工作流程 3、各岗位护士要明确岗位职责和工作标准 考核要点一项达不到要求扣2分 1人达不到要求扣0.5分 落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 10分 查阅记录，有护理质量持续改进的实施方案和结果评价 1、护理部有护理质量持续改进的实施方案 2、建立基础护理、重病护理质量评价考核标准和实施方案 3、执行《病历书写基本规范（试行）》进行护理文件书写 4、有病房管理规范 5、按医院感染控制规范要求执行消毒隔离制度 6、专人分管重点护理环节的管理（如急诊科、手术室、供应室、血透室、产房、ICU等） 应急预案与处理程序 考核要点一项达不到要求扣2分 以病人为中心、的临床护理服务 20分 检查临床护理工作为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务的情况，护理措施，是否到位，到病房检查5~10个病人护理效果及查阅相关资料 1、以病人为中心，临床护理工作要体现人性化服务 2、基础护理措施到位 3、护士对病人提供规范的服务 4、护士对病人提供适宜康复和健康指导 5、密切观察病人病情变化，按要求及时正确记录 考核要点一项达不到要求扣4分 1人达不到要求扣1分 考核内容 分值 检 查方 法 要 点 判 定 结 果 危重病人的质量 10分 检查3~5个病人的护理效果及相关仪器的消毒灭菌措施，检查相关资料 1、有重危病人的护理常规，有具体个案护理措施，对实施情况进行规范完整的记录 2、有完善的护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度 3、保证监护仪、呼吸机及抢救仪器的有效使用，保证相关的管道消毒与灭菌的可靠性 考核要点一项达不到要求扣2分 一人达不到要求扣0.5分 护理安全管理 10分 查阅有关记录和资料 1、有护理安全报告和安全管理制度 2、有护理安全隐患的防范预案 3、落实实施护理安全隐患预案的检查制度 4、对实施护理安全隐患的存在问题有改进措施 护士职业暴露防护措施，应急预案 有护士安全管理知识的培训计 考核要点一项达不到要求扣2分 手术室与中心供应室的管理 10分 按《广东省中心供应室管理规范》《 71