脊柱病诊疗系列讲座之二：漫谈腰椎.docVIP

漫 谈 腰 椎 张钊，骆书信，杜洛民 《漫谈腰椎》这一命题似乎不伦不类，但是缘于所涵盖的内容涉及面较广而又不够连贯和系统，故不得已而命之。 腰椎为脊椎的一部分——腰段。通常由5个腰椎骨及其相应的连结结构连结而成。腰椎是脊椎各段中稳定性与灵活性结合的典型，其形态与结构又具有椎骨的代表性。脊柱腰段也是多种骨关节病（退行性变乃至增生性脊柱炎、强直性脊柱炎等）和多发病（外伤、结核、腰椎间盘突出症等）的好发部位及多种发育异常。X光、CT、MRI是诊断这类疾病的重要手段。因此，能够读阅X光片是完全必要的。基于此构思而漫谈腰椎。 一、腰椎及其连结 1、腰椎的形态与结构 腰椎由一个椎体和一个椎弓构成，体与弓共同围成椎孔，一系列椎骨的椎孔即形成骨性椎管。椎体呈矮圆柱状，椎弓呈不规则形，其上有7个突起，即1对横突、1对上关节突、1对下关节突和1个棘突。弓与体的连接部称椎弓根，上、下关节突间的峡细部称椎弓峡部，关节突与棘突间的板状部分称椎板。见图1、2 2、椎骨的连结 椎骨与椎骨之间借助椎间小关节、椎间盘和一系列韧带连结起来。 ⑴ 椎间小关节 由相邻的关节突构成，即上位椎体的下关节突和下位椎体的上关节突之间构成。上位椎体的下关节突的关节面朝向前外，下位椎体的上关节突的关节面朝向后内。该小关节具有动关节的基本结构（有囊、腔、面），也是椎间连结的唯一动关节。 ⑵ 椎间盘 为连结椎体之间的盘状结构。其周围是厚厚的由纤维软骨构成的环，称纤维软骨环，中间是硬胶冻状的髓核。 ⑶ 韧带 由一组连贯于整个脊柱的韧带和一组节段性的韧带构成。其中连贯性的有位于椎体前方的前纵韧带、位于椎体后方的后纵韧带和位于棘突尖部的棘上韧带（棘上韧带至颈部阔展则称项韧带）。而节段性的有连于相邻椎骨椎板间的黄韧带、连于相邻横突之间的横突间韧带和连于相邻棘突之间的棘突间韧带。见图3、4 椎骨间的连结，主要靠椎间盘、椎小关节及一系列韧带来完成。其中椎小关节是完整的联动动关节，是椎间连结中活动要素的主体。而椎间盘则属微动骨连结，只是靠自身弹性的微动以辅助椎小关节，二者联合而构成椎骨间的活动要素。一系列韧带则是其稳定要素，其中的前纵韧带及后纵韧带在起稳定作用的同时，对椎间盘的回缩以恢复弹性起到至关重要的作用。运动系统三大组成部分之一的肌肉，不但作为运动的原动力，也是稳定的重要因素。以上器官和结构在正常情况下是完整协调统一的。若遇损伤、免疫异常及代谢异常等因素，对其完整协调统一性造成破坏或打乱，就会导致这些器官或结构的解剖位置、形态结构、生理功能的病理性改变。这些病理性改变就会直接（压近或刺激脊神经根或前、后分支）或在某种诱因下（炎症、免疫等），表现出相应的一系列症状和体征。 二、腰椎的运动力学 前屈时，前纵韧带松弛，椎间盘前部受挤压，椎间盘内压力增大，小关节被抽出，前屈到运动极限时，后纵韧带、黄韧带、棘间及棘上韧带以及椎间盘的后分纤维全处于极度绷紧状态；椎弓板之间的间隙增大；同时，下关节突也滑至上关节突上方，小关节处于脱出、半脱出状态。除韧带外，背部伸肌的张力也是制止进一步前屈的重要因素。 后伸时，小关节被挤压，承受压力增大，椎间盘压力减轻，到运动极限时，前纵韧带处于极度绷紧状态；后纵韧带、黄韧带、棘间及棘上韧带全处于松弛状态；椎弓板之间的间隙减小，椎体间隙加大。一般认为，腰部屈肌与前纵韧带的张力是制止进一步后伸的重要因素。 侧曲时，椎间盘侧方受压，这时对侧拮抗肌的张力以及周围韧带都是限制侧屈运动幅度的因素。侧曲常伴随有旋转动作。 旋转运动时有椎骨以及椎间盘的扭转。腰部在前屈状态下可完成一定角度的旋转。 腰椎间盘的形态改变和1对关节突关节的位置变化是腰部活动的基础。腰椎间的任何运动都是椎间盘与小关节3点的联合动作。 三、椎骨的发育和常见发育异常 1、椎骨的发育 在胚胎早期，由于早期胚胎的中轴——脊索的诱导，在其两侧的间充质细胞聚集、发育成生骨节。生骨节腹侧部分向脊索围拢形成椎体，并将脊索分割成节状，成为髓核。生骨节背侧部分绕神经管向其背侧靠拢，并最后形成椎弓。生骨节外侧部分发育为肋骨原基。椎骨属软骨内成骨方式成骨，每个椎骨有4个初级骨化中心和9个次级骨化中心。见图5 ⑴ 初级骨化中心与椎骨初步形成 大约在胚龄8周时，开始出现4个初级骨化中心，其腹侧2个发育很快并相互融合形成椎体，其背侧发育成椎弓及其各突起，但发育迟缓，出生1年后两侧才在后中线融合并形成棘突，此过程始于腰段，并向首尾发展。椎体与椎弓的融合约在3～6岁才能完成，此过程自颈段开始，逐渐向尾端发展。 ⑵ 次级骨化中心 次级骨化中心（继发骨化中心）与长骨的发育相似，即以“骺”的形式存在。共有4组9个次级骨化中心“骺”。 ① 椎体上、下盘状骨骺：也称环状骨骺，由于中心大部很薄，只有周边肥厚，故而称为环状骨骺。该骺约在9