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抗心律失常药物的选择 来源: 中国医学前沿杂志 ??作者：廖德宁 杨志健单位：??入站时间：2009-09-07 11:04:00 ? 抗心律失常药（antiarrhythmic drugs，AAD）用于临床已有百年历史，但近20年来以心律失常抑制试验(cardiac arrhythmia suppression trial，CAST)为代表的循证医学研究结果改变了人们对AAD的认识，使AAD的临床应用从以经验和推理为基础转为以证据为基础，使对AAD疗效的评价从以单纯使用早搏减少等临床替代终点转为以强调与重视总死亡率、心血管死亡率等硬终点。遗憾的是迄今为止尚未找到一个既能有效控制心律失常又能明显降低死亡率的理想药物，故有人提出负责任的心内科医生不只是会开AAD处方，而是要理解什么情况下才需要选择使用AAD。 1　抗心律失常药物的再认识 1.1　I类AAD I类AAD根据其对心脏传导和动作电位的影响分为IA、IB、IC 等3个亚类。IA类AAD主要包括奎宁丁、普鲁卡因胺、双异丙吡胺等，对Na通道的阻滞作用随心率的增快而增强，具有明显的频率依赖性，可以有效终止房性和室性心动过速(ventricular tachycardia，VT)，但因其具有致心律失常和负性肌力作用，可引起心肌梗死后及心功能不全患者死亡率升高，故禁用于器质性心脏病患者，也已不作为治疗心房颤动(atrial fibrillation，AF)/心房扑动(atrial flutter，AFL)或其它房性快速性心律失常的首选。然而近年发现，心室内、中、外膜复极电流中，快钾复极电流（Ikr）强度相似，而中膜慢钾复极电流（Iks）强度不及内、外膜的二分之一[1]。由于小剂量奎尼丁（血药浓度3～5 μmol/L）只阻滞INa、Ikr，对Iks无明显阻滞作用，故对心中膜复极时间的影响显著大于对内、外膜复极时间的影响，造成心室跨壁复极离散度增大而易致尖端扭转性室速（torsade de pointes，TdP），但大剂量奎尼丁可同时阻滞Iks，使三层心肌复极时间延长趋于一致，此时虽然QT间期延长，但跨壁复极离散却缩小，TdP发生率反而下降。因此，奎尼丁诱发TdP多出现在治疗初始3天内或小剂量时，加强用药初期的监测可以减少TdP的发生，这一特点使奎尼丁在治疗AF或某些难治性VT时仍有一定地位。IB类AAD主要包括利多卡因、美西律等，对钠通道的阻滞作用较小，但在（心肌缺血所致的）心肌组织pH值下降、细胞外K增多、膜电位减低时阻滞作用明显增强，因此该药终止急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的VT效果明显，过去一直是治疗AMI并室性心律失常的首选药物。然而CAST试验后，其在防治AMI并室性心律失常中的地位受到质疑，迄今至少有20个随机试验、5个荟萃分析结果表明，在AMI中预防性应用利多卡因，虽然VT的发生率降低了，但死亡率却升高，因此，已不再推荐在AMI时常规预防性应用利多卡因；对血流动力学稳定的宽QRS心动过速在使用利多卡因之前，也应先试用胺碘酮或普鲁卡因胺；IC类主要包括氟卡尼、普罗帕酮等，可显著延缓心肌组织内传导，有效控制室上性快速性心律失常包括房性心动过速、房室结折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT)、房室折返性心动过速（atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT）、AF/AFL，氟卡尼还被用来揭示Brugada右心室传导异常。由于IC类AAD同样存在致心律失常和负性肌力作用，故不宜用于治疗伴有器质性心脏病或心衰的房性或室性快速心律失常，也不宜用于Brugada综合征。但用于转复无器质性心脏病、心功能良好、无室内传导障碍的AF/AFL 或阵发性室上性心动过速(paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT)时，一般认为是安全和有效的。应该注意的是I类AAD用于转复AFL时，由于其延缓心肌组织内传导速度，会降低AFL频率而减少对房室结的隐匿性激动，使药前2∶1或更高比例下传的AFL变为1∶1下传而加快心室率，有引起血流动力突然失稳的危险，因此在用药前应预先使用可以阻滞房室结传导的药物如β受体阻滞剂或钙离子阻滞剂。此外，许多并发于心肌梗死后或扩张性心肌病的VT，因其折返环的传导速度不匀、折返环首尾之间的可激动间隙狭窄，故折返环首的激动易于进入折返环尾的有效不应期而自行终止，在此类患者中应用I类AAD后，可引起折返环内传导速度减慢并趋均匀，可激动间隙扩大，最终导致药前非持续性的VT在用药后反而成为较为缓慢但却不易终止的持续性VT，故应为禁忌。　 ? ? 注：*：欧洲