上皮样滋养细胞肿瘤研究进展[J].docVIP

上皮样滋养细胞肿瘤研究进展 吕炳建,陈晓端 (浙江大学医学院附属妇产科医院,杭州　310006) 　　【关键词】　上皮样滋养细胞肿瘤;诊断;治疗 　　上皮样滋养细胞肿瘤(epithelioid trophoblastictumor,ETT)是一种罕见且独特的滋养细胞疾病,组织学上兼有滋养细胞肿瘤和癌的特征,多数病例更具有癌的特征(上皮样特征)。WHO女性生殖系统肿瘤分类(2003)将其作为妊娠滋养细胞疾病(gestational trophoblastic disease,GTD)的单独类型列出。 　　1998年Shih等[1]正式提出ETT命名以来,国内外与ETT相关的文献共计36篇(截止至2010年11月,除外综述),剔除重复病例后,报道ETT共90例。绝大多数文献为个案报道,难以对ETT的诊断、治疗以及预后评估等形成统一的认识。 　　1　ETT的命名及组织学起源 　　上世纪80年代末,有研究发现绒毛膜癌患者全身化疗后的肺部转移病灶病理形态学与上皮性癌极相似,此类病变被称为“不典型绒毛膜癌(atypicalchoriocarcinoma)”。此后,又发现在水泡状胎块化疗后消退的子宫切除标本也有类似的病变,被称作“中间型滋养细胞多发结节(multiple nodules of intermediate trophoblast)”。直至1998年, Shih等[1]研究了14例无化疗病史的类似肿瘤证实,此类肿瘤并非都与化疗后改变有关,而是一类独特的滋养细胞肿瘤类型。文献报道,临床资料比较完整的ETT 54例中, 11例有前期GTD化疗病史(除外1例术前10h子宫肌层内注射MTX)。但是,在有化疗病史的病例中,前期病变均无明确的病理学依据,因此,其中部分病例本身很可能就是ETT。上述分析表明,ETT发生有两条途径:原位(de novo)发生和化疗后继发性改变,且以原位发生为主要途径。Shih等还发现,ETT的细胞形态学特征与正常绒毛膜型滋养细胞极相似,因此推测ETT起源于绒毛膜型滋养细胞。目前,这一假设得到了免疫组织化学染色以及杂合性丢失等分子生物学检测结果的证实。有研究发现[2],在ETT病变中,存在从绒毛膜型中间型滋养细胞非肿瘤性病变-胎盘部位结节(placental site nodule, SPN)、不典型胎盘部位结节(atypical placental site nodule, a-SPN)到ETT的连续性病变,为ETT的起源提供了直接的组织学依据。 　　近年胎盘组织学的研究表明,滋养细胞可分为细胞滋养细胞、合体滋养细胞、绒毛中间型滋养细胞、胎盘种植部位中间型滋养细胞以及绒毛膜型中间型滋养细胞。其中,细胞滋养细胞是绒毛干细胞,可以分化为合体滋养细胞和绒毛中间型滋养细胞。合体滋养细胞是终末分化细胞,分泌HCG。绒毛中间型滋养细胞可进一步分化为胎盘种植部位中间型滋养细胞以及绒毛膜型中间型滋养细胞。在致瘤因素的作用下,细胞滋养细胞发生肿瘤性转化,重演早期胎盘的发生与发育变化过程,形成妊娠滋养细胞肿瘤,即绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤(placen-tal site trophoblastic tumor,PSTT)与ETT[3]。化疗药物可能诱导绒毛膜癌细胞滋养细胞(肿瘤干细胞)向中间型滋养细胞分化,从而表现为化疗相关ETT。 　　2　ETT的临床特征 　　ETT的临床表现大致与PSTT相似。患者多处于育龄期,文献报道仅1例为绝经后妇女, 3例为围绝经期妇女(51岁),发病年龄15~66岁,平均37. 3岁。前期妊娠相关事件包括:足月妊娠(48%,36/75)、流产(25. 3%, 19/75)、水泡状胎块或妊娠滋养细胞疾病(24%, 18/75, 7例接受化疗, 2例未接受化疗, 9例治疗不详)、输卵管妊娠与不孕(各占1. 3%, 1/75)。前次妊娠至ETT初次诊断间隔为0. 5~300个月,中位间隔时间为54个月。55例临床资料完整的ETT分析发现,其临床表现以妇科症状为主,包括:阴道流血41例(75. 5%,含绝经后阴道流血、突发阴道大出血各1例),血清HCG升高6例(10. 9%,其中肺ETT 3例),胸背痛2例(3. 6%,均为子宫外全身多发病灶),下腹痛、肠梗阻及肺部肿块各1例(1. 8% )。初诊时血清HCG范围0~174315. 5mIU/m,l中位值170mIU/m,l其中71. 7%(33/46)病例轻中度升高(7. 2~5484mIU/ml), 10.9% (5/46)病例血清HCG10000mIU/m,l 17. 4%(8/46)病例血清HCG正常(5mIU/m,l其中1例血清α-抑制素升高)。 　　ETT的影像学检查报道较少[4]。超声检查有助于术前鉴别诊断子宫ETT和PSTT。ETT阴道超声较