甲亢、粒缺继发肺曲霉菌病并发致死性大咯血1例报告.pdfVIP

586 临床肺科杂志 2010年4月 第 15卷第4期 · 病例报告 · 甲亢、粒缺继发肺 曲霉菌病并发致死性大咯血 1例报告 胡代菊 胡晓文 孙洪岩 操乐杰 咯血是呼吸系统疾病常见症状，大咯血是指24小时咯血 讨 论 量超过600JnJ。造成咯血的常见疾病有慢性支气管炎、支气 管扩张、支气管肺癌等。最近，我们诊治 1例甲亢、粒细胞缺 肺曲霉菌病是严重免疫缺陷患者最常出现的感染，其危 乏继发侵袭性肺曲霉菌病合并致死性大咯血 ，病情凶险，教训 险因素包括：① 长期粒细胞缺乏(500／ram3超过 1O天)； 深刻。复习近年国内外文献资料，特总结引起同道注意。 ② 粒细胞功能障碍；③ 器官移植 ；④ 长期大量使用激素 (3 周)；⑤ 血液系统恶性病 ，尤以自血病高危；⑥ 细胞毒性药物 病例资料 治疗；⑦ HIV感染。致病菌主要为烟曲霉菌，临床分为侵袭 患者女性，46岁。8年前因消瘦、多汗、怕热就诊于我院 性肺曲霉病 (invasivepulmonaryaspergillosis，IPA)，曲霉球和 内分泌科确诊为毒性弥漫性 甲状腺肿，不规则服用他 巴唑治 变态反应性支气管肺曲霉病三种类型，其中IPA病情最严重。 疗。5天前受凉后出现高热、咳嗽、黄脓痰，就诊外地医院抗 本患者原系甲状腺功能亢进，口服他巴唑后出现粒细胞缺乏， 感染治疗 (具体用药不详)症状无明显改善。2008年 12月25 具有侵袭性曲霉菌感染易患因素，同时有发热，咳嗽，咳脓痰， 日收入我院，住院过程中出现呼吸困难，血常规检查发现粒细 咯血，呼吸困难表现，胸部影像学先出现局限性或双肺多发性 胞为零，同期发现血糖增高 ，否认其他疾病史。入院体检 ：体 浸润影，继之 出现结节状影伴晕轮征 (holosign)及新月征 温39℃，神志清楚，急性病容，呼吸急促达407．~／min，两肺可 (ajr_crescentsign)，结合痰涂片见真菌孢子及菌丝及痰培养 以闻及广泛湿哕音及哮鸣音 ，心率 120次／min，律齐，腹部体 出烟曲霉符合侵袭性曲霉菌临床诊断病例，加上抗真菌治疗 检无明显异常，双下肢无水肿。 后症状改善，体温明显恢复正常及影像学部分吸收均支持侵 辅助检查：血常规示外周血粒细胞严重缺乏，入院前一天 袭性肺 曲霉菌病诊断。 白细胞0．6x10／L，中性粒细胞为零，入院时白细胞 0．4× 侵袭性肺曲霉菌病常见发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼 10／L，中性粒细胞为0．1×10／L，并且粒细胞缺乏期持续一 吸困难等与其他呼吸系统疾病如肺炎临床表现相似 ，而侵袭 周。生化检查提示除低蛋白血症外其余肝肾功能正常。人院 性肺曲霉菌病只有50％患者出现典型结节状影伴晕轮征及 后多次血培养阴性，痰培养提示为粘质沙雷菌。院外胸片示 新月征影像表现，加上确诊需要创伤性检查患者不易接受，故 左肺片影，以左侧明显，入院后4天复查胸片示双肺片影明显 临床诊断困难，时而出现误诊及漏诊。本例患者，在考虑肺曲 增多(如图1)。人院前一天外院肺部CT示左上肺实变影，伴 霉菌病之前至少 13天未能诊断从而影响对患者的及时救治， 有两肺内多发结节。入院后 12天查肺部CT提示两肺结节病 提示需要重视粒细胞缺乏患者肺曲霉菌病诊断问题。 变较前明显增多，可见沿支气管分布的结节影，部分可见晕轮 Gorelikl报道2例 白血病合并侵袭性肺曲霉菌病、致死 征。人院后 14天行支气管镜下见双侧支气管黏膜充血，管腔 性大咯血，其中一例于死后尸检明确诊断，提示其诊断确实困 大量粘性粘液不易吸去，刷片镜检发现真菌孢子及菌丝。支