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处理难治性高血压：降压方案之外的考虑 医脉通综合?2014-05-04?发表评论?分享 作者：陈鲁原（广东省人民医院心内科） 在服用足够剂量而合理的3种降压药物（包括利尿剂），血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，成为难治性高血压（或顽固性高血压）。HOT和ALLHAT试验的难治性高血压发生率分别为7%和8%，在专科就诊的患者中可能高达25%-30%，在肾病临床中心占50%。 难治性高血压患者的血压长期得不到有效控制，可引起持续加重的靶器官损害，最终导致出现临床终点事件，是一个必需重视和解决的临床问题。导致难治性高血压的原因，固然存在联合降压方案不合理的问题，但降压方案之外的原因仍占60％。因此临床上可以看到，一些医生往往将注意力集中在联合降压方案的选择与调整上，一旦治疗失败就会感觉束手无策。如何寻找导致难治性高血压的各种原因，以及排除影响降压效果的因素，是讨论难治性高血压的药物降压方案的前提。 难治性高血压的原因包括：血压测量不准确、高盐摄入、白大衣高血压（占20%-30%）、假性难治性高血压、影响降压效果的并存疾病、降压方案不当（约占40%）和继发性高血压。 一、与难治性高血压相关的血压测量问题 1、血压测量是否正确 血压测量不正确在临床上是十分常见，包括血压计和测量技术的问题。水银柱血压计并非血压测量的金标准。国外有关调查结果发现，临床上使用的水银柱血压计中，55％水银柱不能校准为零，38％读数显示不清，20％水银柱背板不直，5％的血压计曾发生空气过滤障碍；此外还存在水银蒸发、外泄现象，医患双方不能同时看到结果，不够客观透明。由于汞污染的问题，中国血压测量指南（2010年版）推荐有条件的地区可用上臂式电子血压计测量诊室血压。 任何形式的血压测量都需要正确的测定体位。患者背部没有支撑可使舒张压升高6～10mmHg，双腿交叉可使收缩压升高2～8mmHg。上臂较粗者未使用较大的袖带也是重要的原因。血压测量的技术问题还有：袖带位置不正确、只测量一遍血压、放气速度太快、未通过眼睛水平观察、听诊时注意力不集中，以及对测量数据尾数的偏好等。诊所偶测、家庭自测和动态监测可相互补充，使血压测定结果更接近真实。 2、白大衣高血压 难治性高血压的判断，很多时候是基于诊室的血压检测，受到白大衣高血压或假性难治性高血压的影响。在特定的场所医务人员与患者交谈的语气、情绪均能影响测得的血压值。白大衣高血压大约占难治性高血压患者的20～30％。约80％的患者在诊室内测量血压时都会出现紧张反应，如果利用24小时动态血压监测评估，真正难治性高血压的患病率要低一些。家庭血压比诊室血压更切合临床实际。 二、假性难治性高血压 服药依从性（10～50%）、同时应用干扰降压的药物及物质以及不良生活方式，是导致假性难治性高血压的主要原因。这些因素可以削弱降压药物的疗效，而非患者真正“抗药”。 1、服药依从性? 有研究表明，服药依从性＜75％的患者血压达标率只有37％，而服药依从性在75％以上者，血压达标率可达81％。但是只有1/2～2/3患者服药依从性达到75％。治疗依从性差可表现为：某些患者对高血压病的危害性认识不足、不执行医嘱服药、出现不良反应时医生不能及时指导调整用药，随访病人不及时等。多与患者沟通加强教育，减少服药片数、增加随访次数和鼓励鼓励家庭监测血压，一般有助于提高患者长期用药的依从性。 2、干扰降压效果的药物 包括：非甾体类消炎药（可阻碍利尿剂、ACEI、ARB以及β受体阻断剂等数种药物的降压作用）、口服避孕药、酒精、咖啡因、烟草、肾上腺类固醇、可卡因、安非他明、环孢素A、去氧麻黄碱、促红细胞生成素、甘草、麻黄等。 3、不良生活方式 高盐摄入的饮食常见于难治性高血压患者，特别是老年、慢性肾脏病患者对盐更敏感，减少盐的摄入获益更大。耐人寻味的是，在英国某高血压中心，那些4药联合降压治疗失败、准备做肾脏去交感神经治疗的患者，当将盐的摄入量限制到每天4克以下时，大多数人的血压便达到了控制。 三、影响降压效果的并存疾病 包括：严重肥胖、呼吸睡眠暂停（OSA）、进展性肾功能不全、慢性疼痛和长期焦虑等，这些因素或继发原因难以察觉很容易被忽略。 肥胖（BMI≥30kg/m2）是舒张压不能控制到低于90mmHg的最强预测指标，而且也是收缩压不能控制到140mmHg的第二强预测指标。肥胖患者常合并睡眠呼吸暂停。使用适宜大小的袖带是至关重要的。常规尺寸的成人血压袖带不够大，可引起假性增高的血压。体重平均每减轻1kg，血压降低1.05/0.92mmHg。 在美国，30％～40％的高血压患者合并OSA，在难治性高血压患者中，OSA的患病率甚至可高达80％左右。为此，美国睡眠医学科学院（AASM）于2013年发布立场声明，建议所有的高血压患者都要评估是否合并O