无痛型心梗.pptVIP

入院后第一天 入院第2至7天 第二天复查心肌酶 乳酸脱氢酶：159 IU/L（100-282） 肌酸激酶： 768 IU/L （24-170） CK同工酶： 103 IU/L （0-31） 肌红蛋白： 291 ng/ml（0-70） 一直予抗血小板、抗凝、稳定斑块、改善心肌代谢、扩容、升压、降糖、护胃等治疗，患者生命体征平稳，未再发作晕厥。 入院第8天 入院第15天 三、讨论 非ST段抬高ACS患者早期处理策略 传统治疗观念着重通过抗心绞痛药物和抗栓药物稳定病情，而不主张早期介入治疗。 近年来，多项随机试验显示，早期侵入能减少缺血事件，明显降低中期死亡率和心梗风险，轻度降低长期死亡率。Fox等对FRISC-II、RITA3和ICTUS研究进行荟萃分析显示，与择期侵入策略相比，早期侵入使心血管死亡或非致死性MI明显降低，而且高危患者绝对获益更大。 遗憾的是，大多数研究对“早期”的定义并不统一，现有资料显示NSTE-ACS患者在24小时以内采取侵入策略安全有效，24小时以内是否存在更为理想的时间窗还不确定。 2010年ESC指南有关NSTE-ACS患者血运重建的建议 本例总结 老年人易发生无痛性心肌梗死与下列因素有关: ( 1) 年龄大, 痛阈增高; ( 2) 合并糖尿病或糖耐量减退者, 易伴神经病变,特别是心脏传入神经病变, 痛感产生障碍; ( 3) 合并脑血管病变,使皮层感觉中枢迟钝; ( 4) 合并呼吸道感染, 呼吸困难、心衰等,也可以掩盖胸痛症状。 2型糖尿病伴无痛性心肌梗死大多数合并心源性休克、心力衰竭或严重心律失常, 并可引起猝死。疼痛可被充血性心力衰竭、脑血管意外、恐惧和精神紧张、躁狂、晕厥、极度虚弱、急性消化不良和周围动脉栓塞等症状所掩盖。 2009年中国PCI指南的PCI药物治疗——PCI术后氯吡格雷推荐 入院后第15天（间隔1周）再次行PCI术（前降支） 6F XB3.0指引导管 Riato 导丝保护D1 前降支 Runthrough导丝 3.0*33火鸟支架定位于前降支近段 定位后支架扩张 3.0*15耐高压球囊26atm高压后扩 侵入策略适用于： I A GRACE积分140或至少有一个高危指标 症状反复发作 负荷试验诱发心肌缺血 早期侵入（24小时）适用于GRACE积分140或多项其他高 危指标 I A 晚期侵入（72小时）适用于GRACE积分140或无多项其他 高危指标 ，但伴症状反复发作或负荷试验诱发心肌缺血 I A 缺血风险极高（顽固性心绞痛、相关性心衰、心律失常、血流 动力学不稳定）患者应考虑行急诊（ 2小时）冠脉造影 IIa C 下列患者不宜采取侵入策略 III A 整体风险较低 诊断及介入治疗风险较高 内容 建议级别 证据等级 中年以上出现晕厥患者，合并糖尿病，休克血压，缓慢型心律失常。即便无典型胸痛症状，心电图尚未出现典型改变，心肌酶正常或轻度异常。亦应怀疑心梗可能，尤其是下壁心梗。 一线医生应该仔细询问病史及体格检查，观察病情变化，诊断和鉴别诊断时注意疾病的整体性，防止片面或草率做结论。动态观察心电图、心肌酶、肌钙蛋白变化，及早明确诊断。 患者入院时给予波立维300mg负荷剂量，继以75mg/天治疗，显著降低PCI术前的终点事件达38% * 从随机分组至PCI术前(平均6天)内的终点事件( 心血管死亡/ MI/卒中)的相对危险度下降 Sabatine MS et al. JAMA, 2005;294:1224-1232 PCI前天数 临床终点事件 (%) 0 3 4 6 波立维预处理 (4.0%) 1 5 无波立维预处理 (6.2%) 38%* p=0.028 2 0 2 4 6 8 入院时立即给予波