ARDS急性呼吸窘迫综合征.ppt

急性呼吸窘迫综合征 一、ARDS概念： 急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS） 是指在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致急性低氧呼吸功能不全或衰竭。采用常规的吸氧治疗难以纠正其低氧血症，是临床常见的危重症之一，具有很高的死亡率。 急性肺损伤（acute lung injury, ALI）:ALI作为ARDS的早期阶段，和ARDS具有性质相同但程度不同的病理生理改变，严重的ALI或ALI的最终严重阶段被定义为ARDS。 2012柏林ARDS的概念 ARDS新定义的变化 引起ALI/ARDS的危险因素 病理机制 病理变化 二、ALI/ARDS的临床特征 ①急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发病 ②常规吸氧后低氧血症难以纠正 ③肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低； ④早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高阴影， 即弥漫性肺浸润影； ⑤无左心功能不全证据。 2.肺部影像学改变 早期X线胸片未发现胸片异常，此时胸部CT检查却常能发现斑片状的浸润阴影，CT还能显示肺部气压或局部的感染。双肺纹理增多、磨玻璃样改变，散在斑片状至大片状浸润阴影（“白肺”） 3.肺活检和支气管肺泡灌洗： 对于某些ARDS患者基础疾病诊断具有一定的临床价值，尤其对于非特异性急性肺损伤、不常见肺部感染（如真菌、支原体等）及肺血管炎等。 但检查前应仔细 权衡利弊。 四、ALI/ARDS的诊断标准 二、鉴别诊断 ALI/ARDS的诊断必须排除心源性水肿，心源性肺水肿时的呼吸困难与体位有关，咳粉红色泡沫痰，强心、利尿剂等治疗效果较好，心源性肺水肿时肺部啰音多在肺底部，应用Swan-Ganz（气囊漂浮导管）导管监测毛细血管嵌顿压（PCWP>16cmH2O）。而ALI/ARDS时呼吸窘迫与体位关系不大，血痰为非泡沫样稀血水样，常规吸氧情况下，氧分压仍进行性下降，肺部啰音广泛，常有高调爆裂音，PCWP正常或降低。 五、ARDS的治疗 2011-ARDS的治疗 常规治疗 抗感染治疗 液体管理 改善血流动力学 呼吸支持 营养支持 研究进展 抗炎治疗 纠正肺泡液体转运障碍 改善血流动力学 新型呼吸支持(ECMO,NAVA) 非常规呼吸支持和防治肺损伤 中医药 全氟化物和表面活性物质 1.呼吸支持 呼吸支持 1.氧疗： 首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度时，采用可调节吸氧浓度的面罩或带储氧袋的非重吸式氧气面罩，使SaO2≥90%，PaO2达到60-80mmHg及以上。 2.机械通气支持： 机械通气是治疗ALI/ARDS的主要方法。应用PEEP能改善ARDS的换气功能，使萎陷的小气道、肺泡扩张，促进肺间质和肺泡水肿的消退，提高肺顺应性，增加功能残气量，减少生理无效腔，增加肺泡通气量，改善通气/血流比例失调，降低肺内动静脉样分流，降低呼吸功和氧耗，从而提高动脉血氧分压。通过改善氧合加速修复过程，并避免高FiO2进一步损伤肺组织，可延长患者的存活时间，为综合治疗赢得时间。 无创通气 预计病情能短期缓解，且ARDS患者意识清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可进行气管插管时，可尝试NIV治疗。应用NIV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS患者避免有创机械通气，从而避免呼吸机相关性肺炎的发生，并可能改善预后。 有创通气 ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段，应用气管插管进行机械通气。一般认为，气管插管和机械通气能更有效地改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并能够有效地改善全身缺氧，防止肺外气管损害，达到肺开放的目的。 机械通气模式选择应尽量保留自主呼吸，若无禁忌证，应采用30°~45 °半卧位。治疗ARDS可先选用潮气量6~8ml/kg预测体重，目标是使SaO2>90%，FiO2<60%，气道平台压<30cmH2O，预防气道压增高或高氧浓度的并发症。充分复张塌陷肺泡后应用适当水平PEEP防治呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关性肺损伤（VALI）。 推荐意见 在保证血容量、血压稳定及组织器官灌注前提下，应实施限