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CRT治疗无反应患者的原因分析和处理 黄德嘉 四川大学华西医院 CRT治疗无反应（无效）的比例 30-40% 多少病人有效 MUSTIC （QRS＞150ms） 85%（问卷调查） InSync （QRS＞150ms） 70%（NYHA心功） PATH-CHF （QRS＞120ms） 63%（NYHA心功） MIRACLE （QRS≥130ms） 68%（NYHA心功） 9个试验汇总 （3216例） 58%（NYHA心功改善1级或以上） MIRACLE：Symptom Change Effect of CRT onComposite Response CAPERNICUSCarvedilol in “Severe” Heart Failure Packer M, Coats AJ, Fowler MB et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med . 2001;344:1651-1658. Global Patient Self Assessment After 6 Months of Maintenance Therapy in COPERNICUS Packer et al, 2002 0 10 20 30 40 50 Improved Unchanged Worsened Carvedilol Placebo % of patients Clinical vs Echo LVESV Response Clinical Responder Clinical non-Responder ↓NYHA≥1 class Echo-Responder ↓LVESV ≥ 15% Echo-nonResponder Bleeker G et al, Am J Cardio 2006; 97:260 如何定义“无反应”问题 替代终点的局限性（6分钟步行，心功，EF，生活质量，左室收缩末容量减少，最大氧耗量） 对一个终点“无反应”，对其他所有终点都无反应？ 定义的不合理性：将左室收缩末容量减少≥15%定义为“有反应”，如果减少15%或左室收缩末容量未增加则为“无反应”，但不少病人心功能改善。 对CRT反应差异的原因 是否存在机械收缩不同步及不同步的类型 左室电极的位置 心衰的病因，心梗后瘢痕组织 二尖瓣环不可逆扩张 Etiology and Interventricular Mechanical Delay (IVMD) Responder LV-ESV↓ 40 ml IVMD 20 ms IVMD 40 ms IVMD 60 ms Nonischemic 52% 58% 64% Ischemic 28% 33% 39% Myocardial Scar (MRI) and response Global scar burden ＜27: Responders 82.1% p=0.004 ≥27: Responders 22.7% Postero-lateral scar Yes: Responders 14% p＜0.05 No: Responders 81% Adelstein et al; A Heart J 2007 CRT治疗无反应的原因 病人选择不恰当 左室电极位置不理想 “无反应”的定义，单个指标，多个指标，超反应，有反应，无反应，恶化 对治疗反应的期望：严重慢性心衰是一进展性难以逆转的过程 植入后处理不恰当 Cleveland Clinic的经验：无反应的原因 心律失常：32% 贫血：30% 左室电极位置不理想：26% 双室起搏比例90%：25% 药物治疗不恰当：21% 机械收缩不同步仍存在：16% 病人依从性差：7% 自身QRS不增宽：8% 右室心肌病：1% 如何解决“无反应”的问题 更好的选择适合CRT的病人：QRS增宽VS机械不同步 寻找“无反应”的其他原因（如过早停用利尿剂） 寻找较好的左室起搏部位 优化房室和左—右室间期 Better selection of patients Electrical or mechanical dyssynchrony? Is QRS duration the optimal criterion for selection? QRS duration vs TDI Bleeker et al, JCE 2004;15:544 MADIT-CRT亚组分析 MADIT-CRT实验 QRS宽度与一年后左室重构逆转的关系