急诊PCI的治疗策略及体会.pptVIP

Pathophysiology of Acute Coronary Syndrome AMI治疗历程 1960s以前 —保守治疗，住院死亡率可高达30％ 1960s —CCU 有效治疗心律失常， 住院死亡率约为15％ 1980s —冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率10%左右 1990s —直接PTCA及/或支架置入， 住院死亡率5％左右 STEMI:PCI 机械开通闭塞冠脉，尽快恢复血流，技术成熟 分类： 直接PCI（不先溶栓）显著获益（IA） 挽救PCI（溶栓未通者）有获益（IB） 转运PCI（无急诊PCI条件）有获益（IB） 立即PCI（溶栓已通者）无获益有害 延迟PCI（溶栓后1-7天）获益（IA） 晚期PCI (late PCI): 错过溶栓者，遭质疑 指南2004年ACC/AHA STEMI 指南 指南 指南 病例1 男性，74岁 主诉：发作性胸痛17小时，伴汗出 既往史：高血压病3年，糖尿病3年，慢性支气 管炎6年 个人史：吸烟史30年 查体：心率104次/分，血压168/98mmHg 双肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音，双下肢不肿 心脏超声：LVDd 54mm，LVEF 33% 心梗三项：CKMB ＞80ng/ml （正常值0.0—4.3） MYO＞500ng/ml （正常值0.0—107） TNI＞30.0ng/ml （正常值0.0—0.40） 发病前心电图（2008/12/18） 入院时心电图 入院后1小时心电图 入院诊断： 冠心病 急性前壁心肌梗赛 心功能Ⅱ级（Killip分级） 高血压病Ⅲ级 极高危 糖尿病Ⅱ型 慢性支气管炎 病例 2 男性，42岁 ，急诊入院时间2009/01/08 主诉：发作性胸痛3小时 危险因素：高血压病 高脂血症 吸烟 入院诊断：急性前壁心肌梗塞 心功能Ⅱ级（Killip分级） 2009/02/16（复查） 2009/02/16 血管保护装置 球囊堵塞血管远端＋血栓抽吸保护装置 血管远端滤网保护装置FilterWire EZ? System 讨论 讨论 IABP在ACS治疗中的应用指征 IABP在ACS治疗中的应用禁忌征 体会：STEMI再灌注治疗:早期争分夺秒 小 结 远端闭塞装置 远端滤网 近端保护装置 GuardWire? System FilterWire EZ is a trademark of BSC. 血管近端保护装置 急诊PCI中血栓病变的处理原则 软头导丝通过病变，避免进入血管内膜下 血栓负荷量大者，可先使用IIb/IIIa受体拮抗剂，15分 钟后开始球囊扩张 必要时使用血管保护装置，冠脉内溶栓。 血栓负荷量很大，血流可接受，应在药物治疗下择期 再做。 2008年EuroPCR会议报告的TAPAS研究是第一个证实血栓抽吸能够显著改善STEMI患者心肌灌注和预后较大规模的随机对照研究。 共入选1071名STEMI患者，在行冠状动脉造影术前随机分为血栓抽吸组（535例）和单纯PCI组（536例）。血栓抽吸组患者先行血栓抽吸再行PCI。结果显示：与单纯PCI组比较，血栓抽吸组患者PCI术后心肌灌注明显改善，心肌blush分级0级和1级比率显著降低（17%比26%，P0.001）；随访1年，与单纯PCI组比较，血栓抽吸组总死亡率明显降低（5%比8%，P=0.045），再梗死率也有降低趋势（2%比4%，P=0.06）。 对于STEMI患者，尤其冠状动脉造影提示 “罪犯病变”富含血栓者（如闭塞血管段呈截断状，闭塞部位血栓长度5mm，存在漂浮血栓伴病变远端持续造