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ANDPHARMACEUTICALSUMMARIES 医药综述：MEDICAL 利尿剂临床应用的新进展 许钟烨丁峰 (复旦大学附属华山医院肾脏科上海200040) 中图分类号：Rg? 文献标识码：A 文章编号：1006—1533(2009)07-0293一04 利尿剂从开始使用至今已有40多年的历史，目前仍广 解急性发作症状的首选药物。但目前仍缺乏大规模、多中 泛地用于临床。当今对利尿剂的临床评价已逐步走上循证 心、随机性临床试验来指导用药、评价疗效及预后等，且利 医学轨道，以大量的临床试验、荟萃分析评价利尿剂的效果 尿剂在心衰治疗中产生各种不良反应，已被越来越多的研 以及对疾病发展、预后的影响和不良反应。本文阐述利尿 究证实，对于这种情况不能忽视，因此，可以说利尿剂在心 剂在临床常见疾病中应用的进展、利尿剂的不良反应和新 衰中的应用仍然是把“双刃剑”。在用药方式选择上，目前 型利尿剂的研究进展。 的有关研究认为静脉用药优于口服用药，静脉持续性滴注 优于静脉快速推注。由于急性心衰患者常伴有胃肠道瘀 1利尿剂的分类和药理 血，13服用药疗效降低，因此首选静脉用药。来自急性充血 根据作用部位、作用机理和药效的不同，利尿剂分以下 几类：碳酸酐酶抑制剂、袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿 是治疗的首要任务，最常用的方法是静脉注射利尿剂，但同 剂和渗透性利尿剂。碳酸酐酶抑制剂主要作用于近曲小 时也发现与未使用利尿剂组相比，使用利尿剂组的住院时 管，抑制H+的形成，使NaHCO，排泄增多而利尿。但是近间更长，院内死亡率更高。多项研究证实静脉持续性滴注 曲小管各段对Na+重吸收有代偿性增强，因此碳酸酐酶抑 制剂的利尿作用比较弱。此外，由于碱基的丢失，易造成代 严重心衰患者(按纽约心脏协会NYHA分级，属Ⅲ一Ⅳ期) 000 谢性酸中毒，故该类药物在临床中很少使用。袢利尿剂通 研究，2组分别使用250—2nag呋塞米持续静脉滴注和 等剂量药物静脉推注，结果发现持续静脉滴注组的尿量和 过结合亨氏袢升支粗段的Na+一K+一2CI一共转运泵的 排钠量明显高于静脉推注组。此外，该研究还发现，持续性 Cl一结合部位，阻碍NaCI的重吸收而起到利尿作用。该药 作用位点是Na+重吸收率最高(达20％一30％)的部位，因 此随着药物剂量增加，尿钠排泄增多，利尿作用增强，达到 资料分析后也得出相似的结论。 最强效的利尿作用。噻嗪类利尿剂主要作用于远曲小管和 从药物的选择和剂量这一角度来看，利尿剂目前很少 单独使用，而常和血管紧张素转换酶抑制剂、13受体阻滞 集合管，通过阻断Na+一Cl一共转运体，阻碍NaCI的重吸收 而产生利尿作用。同时Na+排泄增加造成Na+一K+交换剂、地高辛等合用。对于无症状患者(NYHA分级I期)无 增加，K+丢失增多，易引起低钾血症。远曲小管重吸收的 需使用利尿剂；有症状的Ⅱ、Ⅲ期患者可使用噻嗪类利尿 Na+仅为5％，因此噻嗪类利尿剂的利尿作用是有限的，属剂；对于症状严重的Ⅲ一Ⅳ期患者应选用袢利尿剂；对于肾 中效利尿剂。保钾利尿剂主要通过两种机制发挥利尿作 功能不全患者(肌酐高于180umol／L)，噻嗪类药物利尿效 果不佳，应改用双倍剂量的袢利尿剂；对于严重水肿的患 用：阿米洛利和氨苯蝶啶直接阻碍Na+和K+、H+的交换而 起作用；此外，№+和K+、H+的交换还能通过醛固酮的调者，可以合并使用噻嗪类和袢利尿剂，全面阻断重吸收部位