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心房颤动的非药物治疗进展 研究生陶海龙 导师董建增李凌 摘 要 心房颤动是临床中最常见的持续性快速心律失常，发生率随着年龄增加而升 高，主要临床危害是增加血栓栓塞的危险，同时影响心脏收缩功能，致使心排出 量下降，严重时会出现心力衰竭。对于房颤的治疗，目前尚缺乏有效的药物治疗 手段。因此，非药物治疗的方法逐渐引起了人们的关注，包括：外科迷宫手术、 导管射频消融、植入心房除颤器以及起搏预防房颤的发生。 基于多发折返学说Cox率先开展了外科迷宫手术，最初的迷富I型及II型由 于手术操作复杂、并发症较多，已被淘汰。目前采用更为有效安全的迷宫Ⅲ型手 术和改良迷宫手术，后者采用单纯左心房迷宫术以及射频、冷冻、超声、微波等 消融手段取代传统的物理性切开来实现心房组织隔离。迄今为止，迷宫术式中Ⅲ 型手术病例最多、随诊时间最长、治疗效果最好，是开展心房颤动最有效的外科 治疗方法。改良迷宫手术中，射频、冷冻消融手段由于操作简便，损伤小因而应 用最多，微波消融术应用时间较短，远期临床疗效有待观察。尽管目前射频、冷 冻等能量的应用代替了直接切割，使手术简单化和微创化，外科手术根治房颤仍 限于合并有需要开胸手术的心脏疾病患者，而对于单纯房颤患者无论医生或是患 者均较少选择外科手术。 经导管消融治疗心房颤动(房颤)是近年心脏临床电生理研究的热点之一， 常用消融部位包括：房室交界区、心房壁和肺静脉。通过导管消融房室交界区， 完全阻断房室传导并植入永久起搏器术是目前应用最多的一种控制房颤心室率的 非药物治疗手段。该项治疗最大的优点是成功率高，并发症少，但由于房颤并未 转复，血栓栓塞的风险仍然存在，因此对于高危患者仍然需要抗凝治疗。房室结 改良术是经导管消融控制房颤快速心室率的另一种非药物治疗手段，其优点是既 可减慢房室传导，又可保持生理性的房室同步活动，因而避免了植入永久起搏器。 1 但在控制心室率、缓解症状方面并不优于完全阻断房室传导+永久起搏器植入术， 限制了临床应用。 经导管消融心房和(或)肺静脉是目前房颤治疗的前沿，发展很快，产生出 很多机制学说，加深了对房颤发生发展机制的理解。经导管线性消融术模拟外科 迷宫手术的操作，对房颤发生的基质一心房进行改良。采用传统的标测、消融系 统，很难保证消融线的准确性、透壁性及连续性，因此成功率远低于迷宫手术。 新型的CARTO标测、消融系统能很好的判断消融线的走行及其连续性或透壁性， 因此消融成功率接近外科左心房迷宫术。但是，确定最佳消融路线，提高手术安 全性，减少并发症仍是目前需要解决的问题。 肺静脉消融是基于局灶性房颤的理论发展而来的，目前常有的消融方法有肺 静脉点状消融、环状消融、肺静脉口阶段性消融。点状消融是通过肺静脉标测确 定发动房颤的局灶，然后对其施以消融。目前，由于缺乏高效且重复性好的诱发 方法，难以进行标测，并存在肺静脉狭窄的危险，肺静脉点状消融的应用逐渐减 少。 肺静脉环状消融是在肺静脉开口部做环状的消融，以阻断局灶激动的传导。 目前采用肺静脉超声球囊导管或在CARTO系统标测下使用传统的消融导管进行消 融，手术成功率较高，尚未有肺动脉狭窄报道。虽然应用肺静脉超声球囊病例数 较少，但已初步显示出其在提高多肺静脉环状消融效率方面的优势，长期疗效有 待进一步观察。 肺静脉口节段性消融是对环形消融的简化，只对肺静脉的肌袖和左心房连接 部位标测后进行节段性消融，达到将整根肺静脉电隔离。最新研究显示，在心腔 内超声(ICE)监测指导下，通过观察微气泡来调整射频功率，可提高消融的有效 性并有助于减少在肺静脉狭窄的发生。 各种导管消融治疗的严重并发症包括心脏压塞、肺静脉狭窄和血栓栓塞等三 种，尤其要重视肺静脉狭窄，实践证实避免在肺静脉内消融、减少放电次数、降 低放电功率等措施能够显著减少肺静脉狭窄的发生。 有研究显示，比较导管消融术和药物转复并维持窦性心律对房颤患者生存率 的影响，导管消融治疗患者的生存率显著高于药物治疗组。虽然房颤经导管消融 整嫂太堂2QQ§屋塑±堂焦迨塞 查鏖墅麴煎韭莼塑渔痘堂屋 治疗的方法学已较为成熟，但该项治疗技术的