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ESC房颤指南更新了什么内容 首都医科大学附属北京朝阳医院 张建军 房颤产生的机制 解剖因素 房颤长期存在的维持机制 心脏结构重塑造成了肌束结构和电兴奋传导的不匹配 成纤维母细胞的异常增殖及分化成为成肌纤维母细胞---结缔组织增生及纤维化 解剖上的附加旁路 孤立性房颤 强调除了炎症因素外，更重要是纤维化的形成 心电生理因素 L型钙离子内流减少，K离子外流增加---不应期缩短（房颤诱发房颤） 房颤诊断方面的内容更新 定义更加明确，易于操作 ECG显示RR间期绝对不等 ECG无明显P波，但在某些导联可以看到相对规律的P波 PP间期小于200ms，且变化不等 分类便于临床应用 初发性房颤 阵发性房颤（7d） 持续性房颤（7d，不能自行复律，药物复律成功率低，需要电转复） 慢性持续性房颤 永久性房颤（复律失败或复律后24h又复发的房颤） 房颤诊断方面的内容更新 房颤病程演变过程新增内容 随着时间的进展，房颤发作时间会逐渐延长，发作频率会逐渐增加，很多患者最终会发展成持续性房颤，只有2%-3%的患者能够在数十年内保持阵发性房颤 房颤诊断方面的内容更新 新增相关症状的EHRA分级—为缓解症状而定和相关危险因素评估-确定是否存在血栓 房颤48h:全身肝素化后转复心律 48h或时间不明确：复律前必须行食道超声检查明确有无血栓；或有效抗凝治疗3w 欧洲心律协会分类表 EHRA等级 相关症状描述 I 无症状 II 轻微症状：日常活动不受影响 III 严重症状：日常活动受到影响 IV 失能症状：日常活动无法进行 房颤治疗措施改进中强调抗栓贯彻全程 房颤患者卒中和血栓形成危险因子 CHA2DS2-VASC 评分0，不建议抗凝，使用或不使用阿斯匹林均可 评分1,可口服阿司匹林，但建议抗凝，INR2-3 评分2,口需服抗凝，INR2-3 危险因子 评分 充血性心衰/左心功能不全 1 高血压 1 年龄75 2 糖尿病 1 卒中/TIA/血栓栓塞形成 2 血管疾病 1 年龄在65-74岁之间 1 女性 1 总计 9 房颤患者出血风险评估（HAS-BLED) HAS-BLED评分3,高危，无论抗凝、抗栓均应谨慎 临床特点 得分 H 高血压 1 A 肾或肝功异常 1或2 S 卒中 1 B 出血 1 L INR波动 1 E 高龄65 1 D 吸毒或饮酒史 1或2 合计 9 抗凝及抗栓的改进内容 房颤发作时间48h的患者，必须在全身肝素化状态下进行复律治疗，而且复律后应该应用低分子肝素 48h或时间不明确：复律前必须行食道超声检查明确有无血栓；或有效抗凝治疗3w 有卒中和房颤复发危险因素的患者，在复律之后无论能否维持窦性心律，都必须长期坚持口服抗凝治疗 普通肝素或低分子肝素要持续应用到INR达到2-3为止 心律和心率的控制 药物复律 没有结构性心脏病时，首选氟卡尼、心律平、伊布利特 结构性心脏病：首选胺碘酮 在中短期内，胺碘酮没有明显的转复作用，其起效时间比其他药物晚数小时 心率控制 对于没有严重症状的房颤患者，心率控制的目标可以放宽,静息时不必严格控制在60-80bpm，控制在在100bpm左右，不影响病人预后。 前提条件是有Holter或运动试验证据，临床症状与心率无关 心律和心率的控制 决奈达隆的地位 首次肯定其在控制心室率、维持窦性心律疗效，可以作为一线药物使用 同时降低静息及运动心率 对于心功能I-II者安全性优于胺碘酮 对于心功能III-IV者禁忌使用 导管消融的地位 对于没有或轻微基础心脏病的阵发性房颤患者，若临床症状明显，抗心律失常药物无效，可作为一线治疗