江苏省社会医疗保险社区管理服务探析.pdf

摘要 江苏省社会医疗保险社区管理服务研究 中文摘要 目的 通过调查分析江苏省社会医疗保险社区管理服务的现状以及人群选择医疗机构 就医和利用社区卫生服务的现状和影响因素，发现存在的问题，为推进医疗保险社区管 理服务，完善医疗保险社会化管理服务体系提供参考依据。 方法采用文献研究和社会调查相结合的方法。收集整理江苏省社会医疗保险与社区卫 生服务相关的政策文件。采取选择加随机，多阶段分层抽样的方法调查了南京、苏州、 镇江、盐城、泰州五个城市148名医疗保险社区管理服务机构工作人员和192名社区卫 生服务机构医务人员对医疗保险社区管理的理解和认识；调查1141名江苏省社区居民 卫生服务需求和利用情况、就医意愿及其对医疗保险社区管理的接受和利用；了解医疗 保险与社区卫生服务衔接的状况。 结果 1、各地区根据自身特点建成三级管理模式、四级管理模式和三级网络，两级平 台对接模式三种各有特色的医疗保险社会化管理服务网络。2、社区卫生服务项目中的 基本医疗项目纳入医疗保险报销范围，且享受医疗保险政策的支持。一些有特色的项目， 例如健康体检、家庭病床也纳入支付范围。3、医疗保险事务已经逐步前移至社区，各 地管理服务开展水平存在一些差别。4、医保管理者、社区卫生服务提供者以及社区居 民对医疗保险社区管理服务的接受程度都很高，有助于推进医疗保险社区管理服务的发 展。5、医疗保险社区管理服务机构工作效率较高，但人员缺乏，工作负担较大，制约 了医保办事效率。6、社区首诊制尚未完全开展，双向转诊运转不顺，但居民参加意愿 良好。7、医疗卫生服务机构的医疗技术水平制约居民充分利用社区卫生服务。 结论提高医疗保险的参保率和覆盖面，推行社区首诊制度，建立有效的双向转诊机制 才能使得社会医疗保险制度与社区卫生服务有机结合。医疗保险管理服务方式的改进与 发展需要完善管理体系、创新服务内容、完善支付政策、加强社区卫生服务机构准入和 监督管理。此外，还要加强机构和人员队伍建设，提高服务质量。综上所述才能逐步完 善社会医疗保险社区管理服务体系。 关键词社会医疗保险；管理服务；社区卫生服务；社会化 Abstract onSocialMedicalInsurance Study andServicesin in Management Community Province Jiangsu Abstract medicalinsurance and thecross-sectionalofsocial 0bjective survey management Through in aswellas theinfluencefactorson servicesincommunities Jiangsuprovince analyzing peoples medicaItreatmentanduseof health are services，theproblems options community existing are to medicalinsurance community management discovered．Suggestionsprovidedpromote