内科主治医师考试：《答疑周刊》2015年第16期.docVIP

内科主治医师考试：《答疑周刊》2015年第16期 问题索引： 一、【问题】高血压的危险分层，治疗？ 二、【问题】高血压急症包括什么，临床表现及特点？ 具体解答： 一、【问题】高血压的危险分层，治疗？ 【解答】分层的实际意义：指导治疗，　　（1）低度危险组，改善生活方式为主，6个月无效，再予药物治疗。　　（2）中度危险组，治疗除改善生活方式外，应该给予药物治疗。　　（3）高度危险组，必须给予药物治疗。　　（4）极高危险组，必须尽快给予强化治疗。 危险分层 　 血压（ mmHg ） 其他危险因素及病史 1 级 SBP 140～159或DBP90～99 2 级 SBP 160～179或 DBP100～109 3 级SBP≥180或DBP≥110 无危险因素 低危 中危 高危 1～2个危险因素 中危 中危 极高危 ≥3个危险因素或靶器官损害 高危 高危 极高危 并发临床情况或糖尿病 极高危 极高危 极高危 　心血管疾病的危险因素： 吸烟 高脂血症（总胆固醇＞5.72mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇＞3.3mmol/L）高血糖肥胖（体重指数＞28kg/㎡） 年龄（男性＞55岁，女性＞65岁）早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄＜50岁） 非药物治疗，包括改善生活方式，消除不利身心健康的因素。具体有：控制体重、减少膳食内脂肪量、适当限盐、增加及保持适当的体力活动、戒烟限酒、保持乐观心态，提高应激能力等。 药物治疗分类，一线降压药：五类，利尿剂，β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂（CCB），血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。 　利尿剂重点一览表 分类 代表药物 药物特点 噻嗪类 氢氯噻嗪氯噻酮 使用最多；起效平稳，持续时间较长；适于心衰及老年人低血钾症影响血脂、血糖、血尿酸代谢痛风患者禁用 袢利尿剂 呋塞米 低血钾症 保钾利尿剂 螺内酯/安体舒通氨苯蝶啶 高血钾不宜与ACEI、ARB合用肾功能不全者禁用 β受体阻滞剂考点概要? 适应症 a.心率较快中、青年患者b.合并冠心病 注意事项 a.心动过缓。病态窦房结综合征、房室传导阻滞b.虽然糖尿病不是使用β受体阻断药的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意c.急性心力衰竭d.支气管哮喘e.外周血管病、抑郁症不宜用 钙通道阻滞剂考点概要 　 考试要点 二氢吡啶（地平） 优点：①迅速而强力，剂量与疗效呈正相关②较少禁忌证，对代谢无影响③适于老年人④适用于变异心绞痛（冠脉痉挛）不良反应：①心率增快②面部潮红、头痛、下肢水肿 非二氢吡啶（维拉帕米）（地尔硫卓） 一般不用于降压使心率减慢（抗心律失常） ACEI/ ARB重要考点汇总 　 名称特点 适应证 副作用及注意事项 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 普利 ①心力衰竭②心肌梗死后③糖耐量减退④肾病 刺激性干咳血管性水肿禁用：①高钾血症②妊娠妇女③双侧肾动脉狭窄④血肌酐超过265μmol／L（3mg／dl）（最好不用） 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 沙坦 ① 同上② 服ACEI咳嗽 除咳嗽外，同上 降压药物的选择　　（1）合并心力衰竭者，宜选用ACEI或ARB、利尿剂。　　（2）心肌梗死后的病人，可选择无内在拟交感活性的β受体阻滞剂或ACEI或ARB（尤其伴收缩功能不全者）　　（3）合并糖尿病、蛋白尿、或轻、中度肾功能不全者（非肾血管性）可选用ACEI或ARB。　　（4）对稳定性心绞痛病人也可选用钙通道阻滞剂。　　（5）老年人收缩期高血压者，宜选用利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。伴有脂类代谢异常的病人可选用α1受体阻滞剂。　　（6）伴妊娠者，禁用ACEI、ARB，可选用甲基多巴、部分β受体阻滞剂（拉贝洛尔）。　　（7）合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病病人不宜用β受体阻滞剂；痛风病人不宜用利尿剂；合并心脏传导阻滞者不宜用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。 特殊人群降压问题　　 糖尿病：首选ACEI或ARB。　　2型糖尿病往往较早就与高血压并存。　　多数糖尿病合并高血压患者往往同时有肥胖、血脂代谢紊乱和较严重的靶器官损害，属于心血管疾病的高危群体。　　应该实施积极降压治疗策略（130/80）　　脑血管病，在已发生过脑卒中的患者，降压治疗的目的是减少再次发生脑卒中。　　高血压合并脑血管病患者不能耐受血压下降过快或过大，压力感受器敏感性减退，容易发生直立性低血压，因此降压过程应该缓慢、平稳，最好不减少脑血流量。　　可选择ARB、长效钙通道阻滞剂、ACEI或利尿药。注意从单种药物小剂量开始，再缓慢递增剂量或联合治疗，缓