咳嗽咳痰三月伴呼吸困难.pdfVIP

临床肺科杂志 2010年 1月 第 15卷第 1期 · 病案讨论 · 咳嗽咳痰三月伴 呼吸困难 张燕 孙耕耘 病历摘要 患者 ，男性，71岁，2009年 1月初无明显诱因下出现咳 嗽、咳痰，为白色泡沫粘痰，量较多，痰易咳出，无咯血，半月后 逐渐出现胸闷，活动后呼吸困难。人院前 10天因受凉后上述 症状加重，并同时出现黄脓痰和痰中带血，在当地医院抗感染 治疗 (具体用药不详)，上述症状未见缓解，且呼吸困难明显 加重，为求进一步诊治于2009年 3月9日入住我科，病程中 无发热及胸痛。饮食睡眠尚可，二便正常，体重较发病前减少 约 10公斤。 患者长期在县城中学教书，有 吸烟史约 40年，2O支／d， 无饮酒史，无有害气体，粉尘环境接触史 ，有二男二女，均体 健。有高血压病病史 10年，糖尿病病史5年 ，自服药物控制， 血压血糖控制尚可，否认慢性肺部疾病病史，否认家族中有类 似疾病史，2004年因胆囊炎行胆囊切除术，无输血史，无药物 咳痰3月伴呼吸困难”入院，咳嗽咳痰的特点是咳大量 白色 过敏史。 泡沫粘痰，有脓痰及痰中带血；(2)有重度吸烟史，无职业病 入院查体：T：37oc，P：1107~／min，R：24次／min，BP：120／ 史 ；(3)有进行性加重的呼吸困难 ，血气分析提示 I型呼吸衰 70mmHg。神志清楚 ，营养 良好，体型中等，半卧位，急性病 竭 ；(4)影像学特点：两肺弥漫性病变，呈毛玻璃样改变、部分 容，呼吸急促 ，全身皮肤黏膜未见黄染及瘀点瘀斑，全身浅表 实变，可见支气管充气征及纵隔淋巴结肿大。综合该病人以 淋巴结未触及肿大，头颅正常，鼻翼扇动，口唇紫绀，颈静脉无 上特点诊断先从呼吸系统常见病考虑：1)肺炎：患者有咳嗽 怒张，气管居中，胸廓无畸形，双下肺语颤增强，叩诊浊音，双 咳脓痰的症状 ，肺部听诊有哕音，血常规示白细胞总数及中性 肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿哕音 ，心率 110~／min，律齐，各 粒细胞百分比增高，胸部CT可见两肺弥漫性病变，呈毛玻璃 瓣膜区未闻及杂音，腹部平软，右上腹可见一长约6em陈旧 样改变、部分实变，需考虑肺炎的诊断 ，但该病人病程有3个 性手术瘢痕，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双下 肢无水肿，脊柱四肢无畸形 ，无杵状指 (趾)。 月 ，无发热，抗感染治疗效果不佳 ，主要表现为进行性加重的 实验室检查：血常规：白细胞 14．1×10／L，中性粒细胞 呼吸困难 ，不符合肺炎的病程；2)肺结核：干酪性肺炎 X线表 86．4％，淋巴细胞 8．4％，嗜酸性粒细胞 0．2％，血红蛋 白142 现可为大片毛玻璃状阴影，但一般有空洞 ，病人中毒症状重， g／，L，血小板 213×10／L；血 电解质正常，肌酐 111 moL／L，尿 该病人无结核中毒症状，且痰找抗酸杆菌阴性，肺结核可能性 素氮 9．09mmo~L；血气分析 (吸氧浓度为 33％)：pH值 小 ；3)肺癌：该患者有重度吸烟史，病程中有痰中带血，胸部 7．427，PaCO，4．64kPa，PaO，5．88kPa，SaO，81．7％；尿常规正 CT可见纵隔淋巴结肿大，肺癌不能除外，但该患者的影像学 常；PT、AtrlT均正常，FIB4．78g／L；痰找抗酸杆菌及真菌均 特点是两肺弥漫性病变，与肺癌的常见影像学不同，故人院诊 阴性，痰涂片见革兰阳性球菌 ；空腹血糖4．17mmol／L；白蛋 断考虑双肺弥漫性病变待查 ：弥漫性间质性肺疾病可能。因 白34．8g／L，谷丙转氨酶3OIJ／L，谷草转氨酶42U／L