循环理念阜外心血管病医院 张海涛.pptVIP

硝酸甘油的临床作用 通过释放NO，刺激尿酐酸环化酶，使cGMP增加，血管扩张。 主要扩张周围静脉，减少回心血量，减少左心前负荷。 少量减少外周的小动脉，减少外周阻力。 扩张某些区域的冠状动脉，扩张部分平滑肌。 应用剂量：0.2～2.0ug/min.kg 主要应用：冠心病心肌缺血，冠脉术后，充血型心衰。 禁忌：早期心梗伴低血压和心率过快， 严重贫血、脑出血颅内高压、缩窄性心包炎。 了解术前 原发病状况，心功能、冠状动脉情况 先心病畸形、术前心电图、血小板、出凝血功能 吸烟史，有无家族性的血友病史 焦虑和抑郁状态，是否应用抗抑郁药物 呼吸功能，胸部X线片情况；有无哮喘 动脉血氧分压 心电图。 了解术中 麻醉中血压、心率、静脉压、肺动脉嵌顿压趋势， 体外循环和深低温时间；麻醉药用量和时间， 血管活性药的依赖程度。 体外循环预充量，晶胶比例，血液量，尿量。 和术者有良好的沟通，了解术中的特殊情况。 危重病的监护 监护仪：血压、心率、心律、CVP、CO、PAWP、SaO2、体温、血温、呼吸、呼吸机相关参数等 物理观察：神智、呼吸、听诊、触诊，末梢循环、尿量、颜色、胸引量 内环境监测：血气、生化、电解质、心电图、X-线 心血管外科瞬间的结构、血流动力学改变和慢慢适应的心血管系统。 心血管外科的最大特点 瞬间的结构、血流动力学改变 和慢慢适应的心血管系统变化 先心病临床处理 分流：左向右，右向左，右向右 血液的饱和程度，左右心室的发育情况 肺血（多、少），肺血管床发育情况。 解剖矫治的结果：分流、各心室的血流承受情况、体循环、肺循环的血流重新发布 临床处理的原则：尽可能从原来的角度适宜。 左向右分流 左向右分流－先心病 肺血多，→动力性肺动脉高压，术后血流量↓加重。 体循环少→术后左向右分流回到体循环，血压高 肺血管床→适应， 体循环→适应。 右向左分流 右向左分流－先心病 体循环，不饱和血；肺循环血少，肺血管床发育差 术后大量向左的血流→回到右；肺血管床瞬间适应大量血液，渗出，压力增加。 左心由原来承担部分全身血供，变为全部血供，对发育不全的左心需要，慢慢适应。 PEEP 全腔或Fontan类手术 容量维持： 能维持全身循环的最低中心静脉压为准 呼吸： 术后24小时肺内渗出达顶峰，肺顺应性减小 胸腔、腹腔液体： 肾脏： 能够维持适当尿量 的中心静脉压 胃肠道： 及早进食防止胃肠道菌群失调和移位。 镇静、止痛药 瓣膜性心脏病 心脏的结构→ 主动脉、二尖瓣、 肺动脉发育 术后血流动力学变化 容量管理 联合瓣膜病的处理 “无为而治”的治疗理念。 如果心脏原来的状况是“较多前负荷－如瓣膜关闭不全”，术后前负荷可以适当的从稍多些时候开始，逐渐适应。 术前是前负荷过小，－如二尖瓣狭窄，术后的容量就开始从较小的状态适应。 术前是后负荷较大的状态：主动脉瓣狭窄，术后应从较高的后负荷以慢慢适应。 缩窄性心包炎术后处理 术前心脏严重舒张受限 术后瞬间的解放、极易导致心脏前负荷的增加，加之血压的增高，--心衰 充分镇静至少24小时，血压尽可能低，静脉压尽可能少（2~5mmHg） 至少要经过3~7天的适应。 小、薄左室的处理 二尖瓣狭窄左室小而且薄，对前后负荷耐受均非常差。 严格限制容量，增加出量，最大可能减少左心容量负荷 血压（后负荷），一定要低； 防止血压高，容量负荷多导致的心脏胀，引起术后新出现心功能不全。 增加适当地胶体摄入，减少肺组织渗出。 同时合并肺动脉高压的处理；右心功能不全； 作为全身性疾病来处理。 小、厚左室的处理 主动脉瓣膜狭窄。 左心室明显增厚，对后负荷的耐受较好，但对前负荷的过量耐受明显不足。当超过限度时，会有明显增加压力。 严格限制左心室的前负荷。 往往心功能较差，因为主动脉瓣出现症状后，其心功能往往明显的不如二尖瓣出现症状。 大左室的处理 原因：主动脉瓣关闭不全 术前心脏由于每次的瓣膜反流，在舒张期能够充分的充盈；术后反流消失，充盈不足，回出现血类似于早搏的血压波形。但由于主动脉瓣关闭完全，舒张压增加。 对前负荷的耐受相对较好，而对后负荷的耐受较差。应更早的应用酶抑止剂，减低后负荷。 减慢心率，适当的?－受体阻滞剂。 增加容量。 瓣膜病的抗凝 主动脉瓣→二尖瓣→三尖瓣；机械瓣→生物瓣→瓣环 INR：2.5 →2.0 →1.8 →1.5 首剂：60kg 6mg 45kg 4.5mg 依据INR比值，第2天、第3天调整华法林剂量。 3～5天INR比值达到预期的范围。 注意事项：对于严重肺动脉高压、肝功能不全患者，应小心谨慎的使用华法林抗凝，以免过量，导致出血。 术后应用肝素的情况 合并有颈内动脉内膜播脱。 合并有冠状动脉内膜播脱。 合并有左