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如何正确选择使用滤器 刘建龙 PE的克星---划时代的产品 未置放滤器的教训 病例一、女49岁，商场购物时摔伤导致左侧髌骨粉碎性骨折，术后5天同侧深静脉血栓。考虑到下肢手术已完成，可绝对卧床两周再行功能锻炼。未置放滤器，术后10天解大便后胸闷、憋气抢救无效死亡，临床诊断肺栓塞。 摆脱不了的官司啊 TRAPEASE? 腔静脉滤器: 751例患者的临床应用研究Kalva S. P., et al., Journal of Endovascular Therapy 2006; 13:365-372 回顾性。单中心研究(哈佛医学院附属麻省总医院)，自2000年1月1日至2004年12月31日，4年期, 751例患者植入TRAPEASE?滤器 所有的患者平均随访时间为295天 219例患者在不同的临床条件下于平均植入219天时接受胸部CT检查 55 例患者出现肺动脉栓塞的症状和体征 应用CTPA,只有10例(1.3%)患者确诊为PE (在引用文献中，发生率为2-5%) 1 270例患者于平均植入270天时接受腹腔CT检查 在68例患者中，出现滤器内血栓 （所有的患者均没有症状) CT显示2例(0.7%)患者腔静脉几乎阻塞（在引用文献中的发生率为2.7% ）2 ，两例患者均无症状。 8例患者出现滤器断裂，所有患者中，滤器断裂部分仍然和滤器相连，没有移位或者穿孔 没有发现TRAPEASE? 滤器移位的病例 滤器的地位 筛查—早期诊断预防PE的有效手段 我院2010年度资料：2010.1-12 下肢创伤病人4544例（住院病人） DVT阳性968例，发病率21.3% 2008年前资料：发病率43.2% Wells 发病率10-80% 约80% DVT病例无临床表现，而临床表现不显著的病例恰是易造成PE病例 众多 Guideline共识：关于滤器 你的决定基于你所使用的滤器类型 如果PE风险是暂时的 (创伤，外科手术）,你应该用临时性的、可选择性的腔静脉滤器 腔静脉滤器置入的并发症发生率很低 1% ，用使用临时性滤器可避免后来的DVT风险。 (PREPIC) 不推荐作为常规使用（ACCP) 我院滤器选择基本原则（针对创伤VTE患者） 1.尽可能避免使用永久性滤器 2.骨科术前急性DVT（两周内血栓+DD增高）应于术前置放滤器。 3.骨科术后周围性血栓以抗凝治疗为主。 4.骨科术后中心型DVT需介入溶栓或取栓患者需放置滤器。 5.DD值正常的DVT患者视同陈旧性，以抗凝治疗预防新生为主。 2010年统计：4544例下肢创伤PE零死亡率 滤器类型 临时 可回收 永久 例数 121 56 119 年龄（岁） 16-67（41.98） 36-78（60.16） 53-98（74.75） 置入时间（天） 11-59（20.79） 11-21（14.45） 终生 回收（%） 121（100） 21（37.5） 0 拦截*（%） 52（43.0） 29（51.8） 未统计 临时滤器使用适应症 1.下肢骨折并发急性DVT 2.年龄小于65周岁 3.限期拟行骨科手术或介入溶栓、取栓手术 4.预定一月内结束肢体有创治疗 5.同意接受临时滤器置入 6.已明确肺栓塞、心律失常等心脏病变的患者不考虑置入临时滤器 可回收滤器使用指证 1.年龄大于65岁 2.有严重的心肺疾患不适合心房留置导管 3.各种原因不适合右侧颈内静脉穿刺 4.预期患者两周内基本摆脱VTE高危风险 5.患者有强烈取出意愿 临时滤器管理复杂但病人获益巨大 1、拦截大块血栓后处理 2、滤器植入后管理 3、滤器植入多久-终止滤器治疗时机？ 4、滤器取出时拦截血栓处理 5、滤器取出后进一步治疗 1.下腔静脉阻塞 2.下腔静脉残留血栓 3.滤器变形 4.移位（严重移位2.5%） 5.固定橄榄体皮肤破溃，滤器脱出 临时滤器取出指征或终止条件 1、血栓抗凝治疗已逾三周 2、动态监测D-二聚体基本恢复正常 3、彩超提示下肢血栓已机化或溶解 4、未发现明确下腔静脉阻塞或下腔静脉造影未 见拦截大于1cm之血栓 5、各种条件致使肢体DVT发生机会已减少 6、监控发现滤器主