继发性甲状旁腺功能亢进症的不同甲状旁腺切除术式治疗.pdfVIP

· 236 · 中国血液净化2011年5月第 lO卷第5期 ChinJBloodPufif,May，2011，Vo1．1O，No．5 · 专 题 · 继发性甲状旁腺功能亢进症的不同甲状旁腺切除术式治疗 张 凌 王文博 中图分类号：R318．16 文献标识码：A doi：10．3969／j．issn．1671—4091．2011．05．002 慢性肾脏病 (chronickidneydisease，CKD)是 中，通过超声检查怀疑存在结节性甲状旁腺增生的 目前常见慢性疾病，据2007年资料显示，13％的美 病例。2009年肾脏病改善全球预后指南关于CKD矿 国人 口和 16％的欧洲人 口患有CKDE，而CKD5期患 物质及骨代谢紊乱的临床实践指南[s]也建议，存在 者接受规律性透析患者，随着透析龄的增加，继发性 药物治疗无效的重度SHPT患者，应行PTX，虽然 甲状旁腺功能亢进症 (Secondary hyperPara— 还没有可靠证据证 明它对达到硬终点的影响。 thyroidism，SHPT)患病率增高。尽管SHPT口服药 对于SHPT合并钙化防御患者，对PTX的效果有 物也在快速发展，但是仍有50％左右的患者因为种种 争议，多数专家建议在病变早期，没有大面积溃疡 原因对药物治疗效果不理想，发展为难治~·SHPT，表 和感染之前，甲状旁腺全切除加 自体移植术 (total 现为持续的高血磷、持续的高PTH，快速进展的高转 PTXwithautotransplantation，TPTX+AT)是最好选 运骨病和心血管钙化，此时需要尽早进行甲状旁腺 择。也有认为 甲状旁腺切除后对患者的生存没有统 切除术 (parathyroidectomy，PTX)[2]。 计学意义 。功能性肾移植患者，在 以下情况时也需 在钙敏感受体激动剂上市之前，PTX的手术率 要PTX：高于正常人水平的PTH，合并持续性或进 在透析患者中是上升趋势，美国每年有2．5％的透析 行性高钙血症、进行性骨痛、肾结石、异位钙化， 患者需要接受PTX治疗 [3_。Trombetti等[4认为， 并且有 甲状旁腺增大的影像学证据。 接受PTX的透析患者的致残率和死亡率均低于未接受 2 甲状旁腺次全切除术 PTX的患者，患者PTX后的骨痛消失，骨密度提高， 早在1960年就有 甲状旁腺次全切除术 (subtotal 骨折的发生率降低，心血管事件的发生率降低，生 parathyr0idectomy，SPTX)治疗 SHPT的报道 [9]，此 活质量提高，生化指标更接近于 目标值。近几年我 术式的传统标准为：两侧颈区探查后，选择最小的甲 们的工作也证实了这点[引。 状旁腺保留30~60mg，其余增大的甲状旁腺全部切 1 PTX时机 除。到 目前为止，仍有医生坚持采用SPTX术式[1O]， PTX的手术指征 目前还没有很强的循证医学证 因为此术式有手术时间短，患者损伤小，术后低钙的 据，总体原则为：药物不能控制的难治性SHPT， 发生率低的优点。反对者认为术中往往无法准确判 并且有影像学 甲状旁腺 明显增大的证据者都可接受 断欲保留部分的甲状旁腺组织有无结节增生；破坏 PTX治疗，当已发生骨骼畸形或心血管钙化再行手 甲状旁腺腺体包膜的切割有可能导致增生 甲状旁腺 术仅能停止病变发展，而血管钙化难以逆转。2004 细胞播散；日后复发再次手术时损伤喉返神经及喉 年美国肾脏病基金会肾脏病预后质量指南建议[6]： 上神经、气管血肿压迫等并发症较多，建议淘汰SPTX 患者有严重SHPT[血全段甲状旁腺激素 (intactpar— 术式。Pattou等[¨]发现部分患者有多于4枚的甲状 athyr