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《医师执业证书》遗失补发申请表
姓名 李四 性别 男 出生年月 1962.08
照
片 民族 汉 学历 本科 证书遗失时间 2009.06 毕业院校 宁波大学医学院 工作单位 宁波市第一医院 原医师执业证书编号 1103302000000×× 医师资格证书编号 1998331103302115504264×× 所登报刊名称、日期 宁波晚报第10版2010.08.30 类别 临床 级别 执业医师
执业机构意见
公 章
负责人： 年 月 日 注册卫生行政部门意见
公 章
负责人： 年 月 日 备注 注：申请时需提供的材料： 1个人申请书2、遗失声明：在市级以上公开发行的行政报刊上刊登的作废声明原件；3、医师资格证书复印件（审原件）；4、身份证复印件；5、近期免冠正面白底照片2张。
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