第二节类风湿性关节炎的康复.pptVIP

第二节类风湿性关节炎的康复 概述 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA），是一种常见的慢性、全身性炎症疾病，以侵犯全身多个关节为主要特征的自身免疫疾病。是对关节功能破坏性最强的疾病之一，多见于青壮年，男女比例1：3。 主要表现为，关节肿痛呈发作与缓解交替进行， 当炎症破坏软骨和骨质时，出现关节畸形和功能障碍，可伴有关节外的系统性损害。 病因不十分清楚，可能与自身免疫、遗传、感染及精神因素有关（自身免疫因素起主要作用） 临床表现 （1）隐匿发病是RA主要的发病特点。大部分病人起病缓慢（占60%~70%）， 在出现明显的关节症状前可有乏力、表现为全身不适，发热、纳差等前驱症状，后出现多关节疼痛、肿胀。 （2）、滑膜炎是早期最主要的病变 ，受累关节以对称性手足小关节为主，并可渐向上侵犯腕、肘、肩及踝、膝、髋等关节。 临床表现 关节表现 主要侵犯小关节尤其是手关节。 最常受累的关节是腕、掌指关节，近端指间关节，其次是足趾、膝、踝、肘、髋等关节。此外，颞颌关节和颈椎也可累及。 晨僵 95%的RA病人出现。病变关节静止不动后出现较长时间（0.5-1h）的僵硬，活动受限，尤其是早晨更为明显，经活动后症状减轻。晨僵持续时间与关节的炎症程度成正比，是观察本病活动性的指标之一。 疼痛与压痛 关节痛往往是最早的关节症状，多呈对称性、持续性疼痛，但时轻时重，并伴有压痛。 RA 关节肿胀 急性发作期受累的关节均可肿胀，多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起。当关节炎性肿大而附近肌肉萎缩，关节呈梭形如梭状指。 RA 关节畸形 晚期由于软骨、骨质、肌腱、韧带损害，可出现不同程度的关节畸形，出现手指关节半脱位，如手指的尺侧偏斜和天鹅颈畸形等。 RA 关节外表现 类风湿结节 是本病较特异的皮肤表现，出现在20％～30％的病人，浅表结节多位于肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。结节呈对称分布，质硬无压痛，大小不一，直径数毫米至数厘米不等，其出现提示病情活动。深部结节可出现在肺部，结节可发生液化，咳出后形成空洞。 关节外表现 类风湿血管炎 可出现在病人的任一系统。表现为甲床或指端小血管炎，下肢皮肤慢性溃疡，少数发生局部缺血性坏死。 侵犯肺部可出现胸膜炎、胸腔积液、肺间质性病变 心脏受累常见的是心包炎、冠状动脉炎、心肌炎，可引起心肌梗死。 神经系统受损可出现脊髓受压、周围神经炎、脑血管意外的表现。 眼部病变可出现巩膜炎、结膜炎等。 其他30％～40％病人出现干燥综合征。 肾脏很少受累，多为抗风湿药物引起的肾损害。 血液系统后期可出现低血红蛋白小细胞的营养性贫血。 诊断 （1）症状：缓慢起病，乏力、关节晨僵 、低热 对称性、以近端指间关节、掌指关节及腕关节为主。 晨僵的程度和持续时间常与疾病的活动程度一致 （2）体征：关节隆起、活动期有胸膜炎、健质性肺炎、淋巴结肿大。 （3）化验检查：中轻度贫血，血沉加快；血清免疫球蛋白增高，抗核抗体阳性，内风湿因子阳性； （4）影像学检查：主要为X线检查，早期关节周围软组织肿胀、骨质疏松；后期关节软骨破坏、侵蚀、关节间隙狭窄、强直和畸形。 多参照美国风湿病学会1987年(第51届ARA会议）类风湿性关节炎修订的诊断标准: 1、早期关节僵硬至少1小时（≥6周） 2、3个以上关节肿胀（≤6周） ? 3、手掌指关节或近端指间关节肿胀（≤6周） ? 4、对称性肿胀 ? 5、X线改变 6、皮下结节 7、类风湿因子 如果具备以上4项即可确诊。 二、康复评定 关节活动范围的评价 肌力的评价：建议用等速测试来评价患者肢体大关节的肌肉力量，还需特别关注患者手的握力和手指的捏力。 疼痛的评定 可以根据对其程度的描述（如轻度、中度、重度）来测定，或采用目测类比量表来测量。无触痛“0”，有触痛“1”分，有躲避“2”分，有躲避并回缩“3”分。 ADL能力评定 根据患者进餐、穿着、阅读、坐椅、如厕、洗澡、厨房，家务、清洗，购物及活动等各项内容，给予评定。可以初步确定为:1、能独立完成；2、需要帮助；3、依赖别人。 康复治疗 目前尚无特效的治疗方法 治疗要点 治疗目标 为控制炎症，缓解症状，恢复关节功能 治疗原则 早期诊断，早期用药，联合用药 治疗线路 个体化治疗，早期用慢作用药物，联合用药 康复治疗 （一）急性期 以休息、药物、夹板和受累关节的轻微运动为主。针对不同时期的患者提供“金字塔”治疗方案处理程序（见表）。 休息 对疼痛的干预:必要的药物治疗、物理治疗、音乐疗法以及心理治疗均为有效的缓解疼痛的干预措施 夹板治疗：急性期可使用夹板制动，要既能维持最适当的功能位，又尽可能地允许进行功能性活动。夹板