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北京市医疗保险门（急）诊医疗费用申报结算明细表 定点医疗机构名称： 定点医疗机构编码： 申报区（县）： 申报时间段： 至 申报批号： 单位：元(保留两位小数) 序号 上传批号 总费用 交易 笔数 申报支付金额 个人现金支付 小计 大额互助资金（门诊）支付 公费医疗单位补充保险支付 退休人员补充医疗保险支付 残疾军人医疗补助支付 个人帐户支付 （1） （2） （3） （4） （5） （6） （7） （8） （9） （10） 1 2 本页合计 本次合计 说明： 1.交易笔数：申报时段内入库成功数据 2.(4)=(5)+(6)+(7)+(8)+(9) (2)=(4)+(10) 联系电话 经手人 年 月 日 定点医疗机构收费签章： 第 页 ,共 页