肺炎模板.doc

科入院记录（第 次） 姓名 性别 年龄 籍贯 河南 省 市 职业 无 婚配 民族 入院时间 现在住址 ：2008-3-16 00：00 联系人姓名 与病人关系 病史叙述者 联系人住址 电话 可靠程度 过敏史 无 主 诉 咳嗽天，加重伴气喘呼吸困难天，发热天。喉中痰鸣　气促 现病史 天前无明显诱因出现发热，体温波动在～℃，最高达℃，伴咳嗽，为阵发性连声咳，不剧烈，伴喉中痰鸣，痰不易咳出。天前出现呼吸困难，面色发绀，哭闹时加重。无呕吐、头痛、皮疹、抽搐等伴随症状。于当地按“肺炎”予输液及口服药物治疗（具体用药不详），效果不佳，前呼吸困难明显加重，为进一步治疗急来诊，门诊以“支气管肺炎”收入我科。患病来，精神可差，胃纳可差，尿量可偏少，大便可次数稍有增多，约次/天。 既往史 平素体健。无“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史，无外伤及手术史，无药物、食物过敏史，无血液及血液制品输注史。 个人史 第胎第产，足月顺产，出生体重kg，生后无窒息抢救史，羊水、脐带、胎盘无异常。生后母乳喂养，母乳量足。个月始添加辅食，现混合喂养，量，无挑食。3月会抬头，会逗笑，6月会独坐，1岁会走，会发简单“啊、呀”音，会说话。智力发育同正常同龄儿童，现上年级，学习成绩可。预防接种按当地计划免疫进行。已接种乙肝疫苗次，卡介苗次，口服脊髓灰质炎糖丸粒，注射百白破疫苗次，麻疹疫苗次。　　 家族史 父母均体健，非近亲婚配。一兄姐，岁，体健，无家族性及遗传性疾病史。 体 格 检 查 T:℃；P: bpm；R: bpm；WT:kg； 发育正常，营养中等，神志清楚，精神可差，烦躁，查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，前囟1.5×1.5cm，平软。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇红润，颊粘膜光整，咽充血，扁桃腺无肿大。颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。呼吸尚平稳急促，吸气三凹征阴阳性，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗糙，未可闻及大量干、湿性啰音，及痰鸣音，以左右肺明显。心前区无隆起和凹陷，心尖搏动在正常范围，心界无扩大，心率次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。胸骨左缘2、3肋间，心前区可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ。腹平软，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛，肝肋下约cm、脾肋下未触及，叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音３～５次/分。四肢脊柱无畸形，肌力、肌张力可。腱反射存在，克氏征、布氏征阴性，双巴氏征阴性。 辅 助 检 查 血常规：血红蛋白 RCB 4.5×109/L， WBC：×109/L，RBC：×1012/L，HGB：g/L，PLT：×109/L; 月日外院电解质示：钠：mmol/L,钾：mmol/L,氯：mmol/L,钙：mmol/L,碳酸氢根：mmol/L。肝功能示TBIL:175umol/L，DBIL:14.2 umol/L，IBIL:160.8 umol/L，ALT:18U/L，AST:31U/L， 胸 片：心‥‥…….。 初步诊断 1、支气管肺炎并心力衰竭。 住院医师： 主治医师： 姓名 性别 年龄 床号 住院号 新乡医学院第一附属医院病案纸 第 3 页