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全国老年人口健康状况调查问卷（2005） 关于被访者个人信息保密的保证：我们将对本次调查搜集的所有个人信息严格保密。您的姓名和地址记录仅用于今后随访联系之用。输入电脑的调查数据文件将不包括任何个人的姓名和地址。因此，任何人也不可能从电脑调查数据文件中辨识任何被访者。所有问卷将封存在资料仓库中。 问卷序号 □□□□ 省（市）编码 □□ 县（区）编码 被老人的类别 A.百岁老人 B.90-99岁老人 C.80-89岁老人 D.65-79岁老人 □ 被访老人姓名：________________ 被访老人现住址：_________省__________市____________县/区__________乡/街道 （村，组）门牌号码________________________________________________________ 现邮政编码：□□□□□□ 联系电话：____________________ 联系人：____________________ 访问日期 访问时间 无法完成调查的原因 月 日 开始 结束 1.拒访 2. 死亡 3. 迁移 4. 其他 □□ □□ □ 访问员____________ ________月_______日 省一审___________ ______月______日 省二审____________ ________月_______日 省复核___________ ______月______日 北京一审__________ ________月_______日 北京复核_________ ______月______日 全国老年人口健康状况调查知情自愿征询意见书 尊敬的 ___________: 为了研究影响老年人健康长寿的因素，以便总结健康长寿经验，为政府制定有关健康老龄化政策提供科学依据，经国家统计局批准，我们正在进行“全国老年人口健康状况调查”。我们与您联系，希望您帮助我们开展关于健康长寿影响因素的跟踪调查研究。我们希望掌握与了解影响老年人健康长寿与日常生活自理能力的社会、行为与环境影响因素。访问员将询问您一些与健康长寿有关的问题，还将为您做最基本的健康体格检查。这一调查由北京美兰德信息公司组织实施。 如果您同意，调查员将询问您关于家庭结构、婚姻、日常生活自理能力、生活习惯、社会活动、疾病与健康的状况等。访谈将持续1小时左右。如果您不能接受访谈而您同意让您的配偶、孩子或其他亲属代表您回答，我们将很感激。 在调查之前，我们征求您老人家的意见是否参加问卷访谈和基本体检，由您自己选择。我们完全尊重您的意见。 我们还想告诉您，如您愿意参加此次调查，我们保证对调查中了解到的关于您的所有情况都将替您保密。本次调查数据信息仅仅用于科学研究，保证除有关科研人员以外的人不能使用这些数据。用于科学研究的数据信息绝对不会包括您的姓名、地址和电话。因此，没有任何人可以在用于科学研究的数据中识别哪些是您的个人信息。 如果您同意，请您在本征询意见书的最后签署您的名字。如果您不能签字但自愿参加，请您的亲属代签。如果您有什么疑问，可向访问员询问或直接写信（或打电话）与我们联系（电话号码和通讯地址列在下面）。衷心感谢！ 此致 敬礼！ 北京大学老龄健康与家庭研究中心 北京美兰德信息公司 2005年 月 日 联系人：白雪峰 通信地址：北京建国门外大街19号国际大厦502室 邮政编码：100004 电话：01033 ------------------------------ “我理解关于全国老年人口健康状况调查知情自愿征询意见书的内容。我自愿参加‘全国老年人健康状况调查’活动，我知道这是自愿参加，并且可以在任何时候自愿退出。” 被访老人姓名: _______________ 被访老人或亲属签字：___________________ 日期： _______ 年 _____月 _____日 样 本 类 别 1. 1998年, 2000年 和2002 年三次均被访的存活老人 存活老人. 本次新老人 5. 本次新增加老人 6. 80岁以上老人兄弟姐妹如果被访老人属于 ，跳问题三二 如果被访者是老人的兄弟姐妹，请注明是哪一类兄弟姐妹？ □ 1. 同父