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大陆地区人民入出台湾地区申请书 申 请 人 资 料 姓名 王(( 英文姓名(正楷填写) WANG ( ( (初次申请□再次申请 原名(别名) 王(( 性别 (男 □女 出生地 湖南 省 县 长沙(市) (市) 身分证明号码 (((((（18位数） 出生 年月 日 民国 49年 8月 24日 (公元1960年) 学 历 大学（不能填本科） 统一证号(无则免填) 现 住地 区 (大陆 □港澳 □国外 申请事由及 代 码 所经第三地区 □香港 □ 入出境证 证　　别 □单次 □逐次加签 许可证 □多次 现 职 本职：湖南省长沙市(((有限公司总经理 兼职：中国(((协会理事 经历 (含曾任职务、具有何种专业造诣等) 从(((年((月至(((年((月在(((公司任(((一职，从(((年((月至(((年((月在(((公司任(((一职。从(((年((月至(((年((月至今任(((。(((担任高级工程师 居住 地址 湖南省((( 电话 0731--(( 连络 地址 长沙市((( 电话 0731--(( 证照资料 □ 中共护照 (其它 号 码 发照日期及效期 何时由何地到侨居地 地点： 时间： 外国签证资料 国别 种类 日期 效期 停 留 期 限 申请人亲属状况 称谓 姓名 出生年月日 存殁 职业 现 住 地 址 电话 父 王(国 1920.1.1 存 退休 湖南省((( ((( 母 赵(珍 1925.2.2 殁 无 无 无 配偶 李(娟 1960.3.3 存 商 湖南省((( ((( 子 女 来台地址 (旅 馆) 电 子 邮 件 信 箱 探亲探病奔丧对象资 料 称谓 姓 名 出生年月日 身分证号 现 住 地 址 电话及手机号码 代 申 请 人 资 料 照片请贴同式最近三个月内二寸半身正面脱帽照片一张。 照片背面请书写姓名、出生日期。 代办旅行社 注册 编号 公司及负责人戳记 本局局本部:台北市广州街15号 　　　　　　　　　　　 电话：(02台中服务处:台中市南屯区干城街91号1楼 　　　　　 电话: (04高雄服务处:高雄市成功一路436号1楼　　　　　　　　 电话: (07)2823740 花莲服务处:花莲市中山路371号7楼 　　　　　　　　 电话: (038)338029 金门服务站:金门县金城镇贤城路3号莒光山庄　　　　 电话：(082)323701 马祖服务站:马祖南竿乡福澳村135号福澳候船大楼二楼 电话：(0836)23736 条　码　编　号　请　勿　污　损 ◆本局网址为:.tw ◆电子邮件信箱为：boi@.tw 请多加利用 窗体编号：QW2701-03 申 报 事 项 一、依台湾地区与大陆地区人民关系条例第七十七条规定：「大陆地区人民在台湾地区以外之地区，犯内乱罪、外患罪，经许可进入台湾地区，而于申请时据实申报者，免予追诉、处罚。」 二、申请人现任或曾任大陆地区党务、行政、军事或具政治性机关（构）、团体之职务或为其成员者，请于本栏据实详述。如未据实填写，经查获或遭人检举者，应负法律责任。 □申请人未曾任中共党务、行政、军事或具政治性机关（构）、团体之职务或为其成员者。 □申请人曾任中共党务、行政、军事或具政治性机关（构）、团体之职务或为其成员者，曾任职于 　 　　 □申请人现任中共党务、行政、军事或具政治性机关（构）、团体之职务或为其成员者，现任职于 　 　　 申 请 事 由 (代码) 社 会 交 流 进行刑事诉讼(78) 探亲(77) 运回遗骸骨灰(76) 探病(64) 团聚(53) 奔丧(35) 探亲(03)　　　　 接待 单位 地 址 大陆船员(135) 外籍配偶(133) 公法给付(105) 项目许可(95) 飞航任务(88) 随行驻华(87) 两岸会谈或项目活动(81) 电 话 负责人 注意事项 一、本申请书由申请人或代申请人亲自据实填写，如未据实填写