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合肥市医疗机构申请新农合定点资格审批表 医疗机构全称 ? 机构执业详细地址及邮编 所有制性质（公立、股份、民营、其他） ? 医院等级（一、二、三级） 医院类别（综合、专科） ? 经营类别（营利性、非营利性） 法人代表姓名 ? 法人代表联系电话 内设新农合办公室联系人 ? 内设新农合办公室联系电话（办公电话及手机） 传真电话 ? 电子邮箱 卫生行政主管部门 ? 《执业许可证》原件（附复印件） 本院从业人员总数 批准执业日期 卫生技术人员数 ? 批准执业科目（科室及专业） 另附详件 注册执业医师数 注册执业助理医师、注册护士数 1、 2、 3、 批准执业的《资信证明》原件 （附复印件） 注册主任医师数 注册副主任医师数 注册主治医师数 1、 《房屋产权证》原件（附复印件） 2、 《土地使用证》原件（附复印件） 3、 购置必备大型设备的发票原件（附复印件） 核定床位数 实际开放床位数 1、 《民办非企业单位》登记原件 （附复印件） 2、 批准开业以来历次“执业校验”中发现的违法违规记录 ? 为本机构从业人员办理社会保险的原始凭据（含被保险人签名的名册和联系方式）（附复印件） 联合审查意见 ?????????????????????审查组组长及全体成员签字 ????????????????? ? 年??? 月??? 日 联合现场评估意见 ? ????????? 评估组组长及全体成员签字 ???????????????????? 年???? 月???? 日 审批机关意见? （如予定点，须注明定点资格有效区域范围） ? 审批机关盖章 ?审批机关主要负责人签字： 年???? 月??? 日 注：1、表中的“注册”人员是指取得执业资格并在本医疗机构注册从业的技术人员。2、民营非营利性医院的《民办非企业单位登记》工作由民政部门主管。3、审批机关应将批准定点的医疗机构的本表（和附件）复印，随有关通知（或公告）一起送达定点资格有效区域的统筹地区卫生局和新农合管理经办机构。