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湖北省安全互助农机事故现场查勘单
编号：（ ）
机主姓名（单位）： 地址： 联系电话： 拖拉机
收割机
其他机械 号牌号码： 厂牌型号： 发动机号： 购置年月： 购置价： 初次登记日期 机种： □拖拉机（ ）□收割机（ ）□其它机械（ ） 机 身 损 失 互 助 驾驶操作人意外伤害互助 互助期限自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止 发生事故的时间、地点、原因、损失情况概述：
（粘贴事故现场照片） 估计损失金额：
会员服务站查勘定损
工作经费补贴 ￥400元 人民币：肆佰元整
事故地会员服务站：
（盖章）
查勘单位：
地址：
联系电话：
湖北省农业机械安全协会
安全互助管理委员会 （公章）
事故会员签字：
日期： 查勘人员（签字）：
日期： 核损人员（签字）：
日期： 江泰保险经纪有限公司
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