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江油市居民基本医疗保险异地就医申报表 申报时间: 姓 名 性 别 年 龄 联系电话 身份证号 居住地址 邮政编码 居住地社区或派出所意见 （章） 经办人： 电话： 年 月 日 (注：此项需由居住地社区或派出所证明参保人属辖区常住居民，若能提供居住地户籍、暂住证或房产证明，此项可不填) 定 点 医 院 （以下部分由医院填写） 医院名称 (章) 医院名称 (章) 医院级别 医院级别 联系电话 联系电话 居住地社保 部门意见 （章） 经办人： 电话： 年 月 日 江油市医疗保险管理局意见 经办人： （章） 备案时间： 年 月 日 注: 此表为长期居住外地的居民使用、一式两份，江油市医疗保险管理局保留一份，参保居民本人保留一份。 参保居民可以在居住地选择两家医院申报为自己的定点医院，申报的定点医院必须是国有公立医疗机构并属当地社保定点单位。 城镇居民居异地人员注意事项 一、异地就医申报程序 申报备案后，就必须在选定的医疗机构就医，医疗卡在江油本地的定点医疗机构和定点药店均不能使用，一年之后方可取消或变更。申报备案之前发生的医疗费用不予报销。 申报备案前所发生的医疗费用不予报销。 二、为减轻参保职工就医现金垫付压力方便异地就医，江油市医疗保险管理局已与绵阳市第三人民医、绵阳市四O四医院及绵阳市人民医院、绵阳市城南社区卫生服务中心进行了计算机联网。我市把上述四家医院确定为居住在绵阳的参保人员异地就医定点医院，凡居住在绵阳市城区的参保人员,办理异地就医时只能在上述四家医院任选两家作为定点医院，按上述规定办理异地就医手续的,直接持卡到选定的医院就医。 三、居外人员如何就医？ 居异地人员必须在选定的医院就医，住院及转院时须及时报江油市医疗保险管理局备案，急诊可在三日内补办（遇节假日顺延），医疗费用需要先由参保人员自己先垫付后报销。凡居住在绵阳市城区的且已办异地就医的参保人员，因病情需要须住院的，只须持本人医保IC卡在绵阳市第三人民医院、绵阳四O四医院及绵阳市人民医院、绵阳市城南社区卫生服务中心办理住院手续，按规定缴纳一定金额预付金后就可住院治疗，不再江油办理报销手续。 四、居外人员如何报销医疗费用 个人医疗费用报销时间为每月13-19日(当年费用必须在12月31日以前，过期不予报销)。未按规定就诊的，费用不予报销。原则上医疗费用应寄给参保单位，由单位前来办理报销手续。 报销时须提供如下资料: 1、正式发票 2、出院证明 3、费用清单 4、农业银行帐号 5、医疗卡 6、身份证复印件 江油市医疗保险工作服务电话：0816-3258190、3272283 住院申报电话：0816-3258190 传真：0816-3272283、 通讯地址：四川省江油市诗仙路中段98号 医疗保险管理局 邮政编码：621700 申报(可邮寄、传真) 领表 按规定在异地盖章