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多发性硬化的诊断及治疗 青岛大学医学院附属医院 脑血管病内科 赵仁亮 MS概述 多发性硬化是中枢神经系统炎性、多灶性、脱髓鞘性疾病。 虽有20％病人自起病后进行性加重，但多数是以复发、缓解为特征。 病变主要侵犯脊髓的白质传导束、视神经、脑室周围白质、脑干和小脑等处。 流行病学 与居住区域有关 高发区：美国北部、加拿大南部、澳大利亚南部和新西兰，为30-60/10万。 中发区：美国南部、中东，5-15/10万 低发区：亚洲、非洲，为5/10万 与人种有关:高加索人亚洲人黑人 15岁是一关键年龄，15岁以后从高发病区移民到低发病区，其发病率仍高，在15岁以前移居，其发病率低 发病机制 确切病因及发病机制不明 自身免疫介导的CNS脱髓鞘疾病 MS是自身免疫性疾病的证据 有特殊的人类白细胞抗原分型 硬化斑块区有淋巴细胞浸润 硬化斑块免疫荧光检查有IgG沉着 有些病人还可合并其它自身免疫性疾病 CSF中可测出MBP抗体 用纯化的MBP主动免疫实验动物可致EAE 用特异的Ｔ淋巴细胞可致EAE的被动转移 推测的MS免疫致病过程 特异性致敏淋巴细胞激活血管内皮细胞，吸引效应细胞进入CNS。 激活的T细胞进入到血管周围间隙，增强小胶质细胞上MHC-Ⅱ类表达，将MBP提呈给其他自身免疫活性细胞。 粘附分子(AM)促进免疫活性细胞通过BBB。 细胞因子又加速内皮细胞激活。 细胞毒性T细胞、髓鞘成分抗体、细胞因子等导致髓鞘破坏。 病因 内因:易感个体 外因：环境（病毒感染？）  病 理 辅助检查 脑脊液检查 单个核细胞数：细胞数正常或轻度增高，不超过50×106/L。40%患者蛋白轻度增高。 IgG鞘内合成：①CSF-IgG指数：0.7提示有CNS内的IgG合成及MS的可能。②CSF寡克隆IgG带。只有脑脊液中存在而血浆中缺如才支持诊断。非特异性。 细胞学：可见免疫活性细胞，急性期：小淋巴细胞；缓解期：单核细胞和巨噬细胞。 辅助检查 电生理检查：发现亚临床病灶。视觉、脑干听觉及体感诱发电位。50%-90%。 影像学： CT：阳性率低，意义不大。 MRI：最有效。阳性率达62%-94%。白质多发片状、圆形、 椭圆形病灶，长T1，长T2，1.0cm。脑室周围、脑干、小脑、脊髓等。 临床表现 发病年龄：多在20-40岁 性别：男女之比1：1.5-1.9 起病方式：可急可缓 症状及体征：依病灶的分布部位及大小而异 首发症状 受累结构 感觉障碍 后索、脊丘束 视力障碍（单眼或双眼） 视神经 单肢或多肢无力 锥体束 复视 眼球运动神经 共济失调 小脑及有关传导束、后索 尿失禁 脊髓 智能/情绪改变 脑室周围、丘脑下部 诊 断 临床分型 复发缓解型(remitting-relapsing,RR) ：急性发病后恢复或有后遗症，两次复发间病期稳定。 原发进展型(primary progressive,PP) ：进行性发病且仅有短暂、不明显的症状改善。 继发进展型(secondary progressive,SP) ：症状进行性恶化，伴或不伴急性复发。 进展复发型(progressive relapsing, PR) ：发病后病情逐渐进展，并间有复发，两次复发间持续进展。 治疗 急性期治疗：激素 缓解期治疗：免疫抑制剂或干扰素 心理治疗 康复治疗 对症治疗 糖皮质激素 急性期使用可促进血脑屏障恢复，减轻水肿，缩短急性期和复发期病程及加速恢复，但不宜长期使用。 多提倡用大剂量短程疗法，常用甲基强的松龙，显效快，作用持久，副作用较小。 ?-干扰素（Interferon-?） 降低复发-缓解型MS的复发次数 降低复发后的严重程度 减少MRI上新病灶的形成 Copaxone 是合成的髓鞘碱性蛋白类似物 也称为Copolymer 1或glatiramer acetate 其免疫化学特性模拟髓鞘素碱性蛋白(MBP)，可作为 “分子诱饵”可清除所有提呈自身抗原的主要组织相容复合物II 类(MHC-II)分子。 用法：乙酸glatiramer 20 mg，每日1次，皮下注射 硫唑嘌呤 对于复发频繁的多发性硬化患者考虑使用。可降低多发性硬化复发率，但不能影响残疾的进展。 剂量为2～3 mg/kg/d，口服，可长期服用，但应注意复查血象及肝肾功能。 环孢菌素A 3-