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中医护理文书的书写 2013.9.25 前言 一，卫生部文件 （一）卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2，住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3，自2010年7月1日起执行。 （二）《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知》 1，护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2，护理文书均可以采用表格形式。 3，自2012年7月23日推行。 前言 一，卫生部文件 （三）卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知。 卫办医政发【2010】13号 1，取消不必要 护理文件书写，简化护理文书。 2，鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。 3，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 前言 一，卫生部文件 《中医医院中医护理工作指南（试行》 护理质量评价内容 1，涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2，护理工作核心制度的落实。 3，中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面贩护理实施情况。 4，中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5，护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 指导思想 摒弃“无用功” 表格式护理文书 医护记录互补统一 体现辨证施护 专科护理记录单 护理文件书写的基本要求 基本要求 基本要求 基本要求 体温单书写要求 体温单书写要求 3，生命体征绘制栏：体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。7岁以下儿童可只记录体温。 (1),40℃～42℃之间的内容记录：用红笔（或专用印章）在40℃～42℃之间纵向填写“入院、转入、手术、分娩、出院、死亡“等。除手术不写时间外，其余均用汉字书写相应时间，按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于×时×分”的方式表述。 （2），口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×’表示，肛温以蓝”○” 表示。 （3），每小格为0.1 ℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35 ℃ ～ 42 ℃之间，相邻温度用蓝线相连。 体温单书写要求 体温单书写要求 体温单书写要求 6，特殊项目栏 （1），大便：特殊情况：患者无大便，以“0”表示，灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数。例：1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无排便；1，1/E表示自行排便1次、灌肠后又排便一次；※表示大便失禁； ※ /B表示清洁灌肠后大便多次；☆表示人造肛门。 （2）小便：小便失禁用※ 表示，若只需记录24小时小便量时，用数字表示，写在小便栏，计量单位为“ml”（不写）。 肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引出尿液若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“ml”。 体温单书写要求 （3）体重：记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，每周至少测量记录一次，特殊情况：如因病情或特殊原因不能测量时，在体重栏内，填写“平车”或“卧床”。单位：公斤（kg） （4）身高：记录频次，新入院患者当日视病情测量身高并记录，一般只记录一次，如病情不能测量时，在身高栏内填写“平车”。单位(cm) 体温单书写要求 (5)血压： 记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压，以后根据医嘱或护理常规测量并记录，每周至少记录一次。如为下肢血压应当注明。 记录方式：收缩压/舒张压（130/80）；下肢血压记录为:130/80(下肢） 单位：毫米汞柱（mmHg） (6)出、入量 记录频次：应当将前一日24小时总出、入量记录在相应日期栏内，第隔24小时填写1次。首次记录的出入总量应按实际小时数记录：如1600（18小时）并自医嘱开立日开始记录。 单位：ml 体温单书写要求 （8）药物过敏史 患者如果有药物过敏史，应在体温单首页相应栏内用红墨水填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写，患者如为高敏体质，具体药名不详，可在相应 内注明“高敏体质（药名不详）”。入院后的药物过敏（含皮试阳性）时在相应 的日期 内填写药名。 （9）空格栏：可增加的观察内容和项目（一般不设置 医嘱单书写要求 二、医嘱单 （1），长期医嘱单：是医师根据患者病情需要开立的、按时间反复执行的书面医嘱。有效期一般在24小时以上，如果未停止，则一直有效。 医师开立医嘱生后，处理医嘱的护士核对确认后签名。 开立分手娩、手术、转科等医嘱后，以前所有医嘱自动停止。 电子医嘱应每班及打印并覆盖签名。 。 医嘱单书写要求 （