护理文书的书写及基本要求.pptVIP

护理文书的书写及基本要求 护理文书的基本要求 客观、真实、准确、及时、完整 正确使用中文和医学术语（通用外文缩写和无正式中文译名的症状体征，疾病名称等可使用外文） 字迹清晰，工整表达准确，语句通顺，标点正确，出现错字时，用双划线，不得刮，粘，涂 执行者签全名，实习，进修，临时护士 危重病人的抢救记录，当班应在抢救结束后及时补记(6h) 儿科几种常见护理文书 儿科护理文书目前只保留以下四种表单： 体温单 入院宣教 特别护理单 一般护理单 体温单 眉栏项目：蓝黑，碳素笔 40~42℃用红笔纵式填写入院、分娩、手术、介入、转院、出院、死亡（除手术、介入不写时间，其余均24h制，精确到分钟） 年月日，跨月份，跨年 住院天数自入院当日计数 35℃（含35℃） 逆序 体温 X——腋温，O——肛温，●——口温 体温大于等于39℃须有降温符号，降温30min以o表示，用虚线相连，下次体温与降温前体温相连 高热持续不降者，需将体温单变化记录在一般护 上升≥1.5℃，骤降≥2℃需复试（右上角√） 常规每日15；00测，手术者7：00,19:00各加测，术后3日内常规2次（7：00,15:00）每日，新入院即时测1次。 发热患者，T ≥37.5 ℃，q4h,T﹤38 ℃者23:00，和3:00酌情免测，T正常后连测4次后再常规测。 脉搏 脉搏以红点●表示，连接曲线用红笔绘制。 T与P相遇，T标志外画红圈。 短绌脉时，二人同测，一人听心率一人测脉，BP用○，P用●表示并以红线分别连接○ 与●。在BP与P两曲线之间用红笔画斜线构成图像。 呼吸 呼吸绘制以数字表示，相邻两次呼吸数用蓝笔或黑笔上下错开填写在呼吸数相应的纵格内，第1次呼吸记录在上方。 大便 15:00测体温时询问大便次数，用蓝黑或碳素笔填写，15:00之前（包含15:00）新入院病人当天必须有大便次数 “*”表示失禁；“☆”人工肛门 3天内无大便者，应处理。处理后大便次数记录于体温单内，护理记录有体现 灌肠：1/E 其他 出量：尿量、痰量、引流量、呕吐量 入量 记录方式：每班总结，大夜班24h总结 血压，体重（至少一周） 医嘱单 长期医嘱 临时医嘱 取消医嘱 口头医嘱 特别项目护理单 入院首次测量的生命体征记录于特别项目单 每次记录时间须于测量时间相一致 测量血压者血压栏必须填写相应数值 眉栏项目及页码必须填全 数值可靠、真实 一般护理单 入院八小时内必须首次记录 连记录三班 生命体征及疼痛评分不再此单体现，一律用“斜线”填满 记录具有连续性，有病情变化者必须评估处置效果，直至病情稳定（体温变化者必须评估至体温37℃以下） 跌倒评分在相应分值上打对号。 原因，结果，效果，评价 * *