卵巢良性肿瘤手术临床路径(护理篇).docVIP

卵巢良性肿瘤手术临床路径（护理篇） 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日第1天（术前1天） 年 月 日 护理记录 建立入院病历 患者问题 预期目标 结果评价 焦虑/疾病突发对生命的威胁和手术治疗对内分泌及生育的影响 无焦虑情形 □是 □否 恐惧/担心术后伤口疼痛 无恐惧情形 □是 □否 护理指导 预期目标 结果评价 介绍病房环境、设施及医护团队，注意安全防范，办齐证件（医保、新农合）、给予饮食指导 熟悉病房环境、设施，掌握宣教内容 □不了解 □部分了解 □完全了解 指导患者注意预防感冒、坠床、烫伤、跌倒及其它意外 能说出预防感冒及意外事件的防护措施 □不了解 □部分了解 □完全了解 告知患者及家属化验检查项目、化验前禁饮食及注意事项 能说出术前常规化验检查及术前禁饮食的时间、标本留取时间和放置地点 □不了解 □部分了解 □完全了解 配合病友篇临床路径单，说明治疗过程及预估出院日期 患者能了解疾病的治疗过程，配合诊疗 □不了解 □部分了解 □完全了解 护士签名： 责任组长签名： 卵巢良性肿瘤手术临床路径（护理篇） 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日第1天（术前1天） 年 月 日 护理记录 护理指导 预期目标 结果评价 说明输卵管妊娠手术治疗的目的及术后注意事项 能说出目的及术后注意事项 □完全不了解 □部分了解 □完全了解 说明术前留置尿管、阴道擦洗、灌洗上药的目的及注意事项、重要性 能说明目的及注意事项、重要性 □完全不了解 □部分了解 □完全了解 说明禁食的目的、时间 能了解禁食目的、遵守禁食时间 □完全不了解 □部分了解 □完全了解 护士签名： 责任组长签名： 护理处置 执行护士签名 备皮：□腹部、会阴部 □清理脐部污垢 □阴道擦洗上药 禁饮食指导时间： 时 分（24小时制） 其他： 指导深呼吸有效的咳嗽，宣教术前准备注意事项、过程、目的及时间 指导手术后翻身及早期活动重要性 告知各管道、伤口护理（如尿管、引流管、伤口等） 执行术前患者身体清洁（如：洗头、洗澡等） 告知家属手术时间及等候地点 其他护理记录： 卵巢良性肿瘤手术临床路径（护理篇） 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日第1-2天（手术日） 年 月 日 术前护理处置 核对腕带、更换病员服、发卡、假牙、眼镜、口红、首饰等 冲洗阴道、留置导尿 注射手术前用药、并观察有无副作用发生 携带用物：□病历 □其他 送病人去手术室时间： 年 月 日 时 分 护士签名： 术后护理处置 转入病房时间： 时 分 白班 前夜班 后夜班 返回病房后给予吸氧及心电监护 □是 □否 □是 □否 □是 □否 妥善固定各种管道并保持通畅 □是 □否 □是 □否 □是 □否 检查敷料部位及引流口是否有渗出 □是 □否 □是 □否 □是 □否 观察阴道流血量，心理及生活护理 □是 □否 □是 □否 □是 □否 指导翻身及床上活动：2小时1次 □是 □否 □是 □否 □是 □否 执行护士签名： 护士签名： 护士签名： 护士签名： 患者问题 预期目标 白班 前夜班 后夜班 麻醉后恶心、呕吐、腹胀 症状缓解 □是 □否 □是 □否 □是 □否 处置 护士签名： 护士签名： 护士签名： 伤口疼痛 疼痛指数＜5分 □是 □否 □是 □否 □是 □否 疼痛评分参照下图 分 分 分 □不痛0分 □微痛2分 □有些痛4分 □很痛6分 □疼痛剧烈8分 □疼痛难忍10分 疼痛处置 □无处置 □服止痛药缓解 □打止痛针缓解 □无处置 □服止痛药缓解 □打止痛针缓解 □无处置 □服止痛药缓解 □打止痛针缓解 疼痛处置后疼痛评分 分 分 分 护士签名： 护士签名： 护士签名： 护理指导 结果评值 结果评值 结果评值 了解禁饮食的目的 □是 □否 □是 □否 □是 □否 指导术后活动 □是 □否 □是 □否 □是 □否 保持伤口敷料清洁，引流管通畅 □是 □否 □是 □否 □是 □否 指导患者如有不适症状能及早告知医务人员 □是 □否 □是 □否 □是 □否 护士签名： 护士签名： 护士签名： 其他护理记录：