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aVR导联在心电图诊断中的独特作用 济宁医学院附属医院 李春雨 概述 心电图在临床应用已逾百年，现已深入到临床的各个学科，发挥出越来越显著的作用。但在常规心电图的12导联中，aVR导联常不为人们所重视。据调查发现仅6％-20％的心电图分析者会注意分析aVR导联。更多的人认为aVR导联在心电图诊断中价值有限， 忽视了它的作用，从而形成了心电学的一个误区。近年来，随着心电学的发展，科学研究手段和方法的不断进步，使得这一观念得以改变。 一、宽QRS波心动过速的鉴别诊断 二、窄QRS波心动过速的鉴别诊断 三、室速起源点判断 四、预测恶性心律失常 五、左前分支传导阻滞诊断中的价值 六、在急性心包炎诊断中的价值 七、在心肌缺血／梗死中的应用 八、对心室肥大的诊断价值 九、在PE诊断中的价值 十、对窦性心律的判定意义 一、宽QRS波心动过速的鉴别诊断 宽ORS波心动过速是临床较常见的急症，其机制可能为： ①室性心动过速，约占80％； ②房室结折返性心动过速和顺向型房室折返性心动过速伴束支传导阻滞或室内差异传导；③逆向型房室折返性心动过速；④房性心律失常(房速、心房颤动或心房扑动)伴旁路前向传导，差异性传导或本身存在束支或室内传导阻滞；⑤起搏器介导的心动过速。 体表心电图是鉴别宽QRS波心动过速的基石，鉴别诊断方案已有多种。 1978年提出的Wellness法，重视QRS波宽度、电轴及特征性QRS波图形的价值，经多年临床验证，该标准诊断VT的灵敏度、特异度较低。 目前常用的Brugada四步法强调胸前导联QRS波形态和室房分离，将室速诊断的敏感度和特异度大大提高，但仍有其局限性，诊断难以确定。 2007年Vereckei等提出新四步法流程之后，2008年总结出新的宽QRS心动过速鉴别诊断四步法，强调了aVR导联在宽QRS波心动过速鉴别诊断中的价值，提出基于aVR单一导联的新鉴别诊断流程图。 ①首先观察aVR导联是否初始呈大R波，呈R或RS形则诊断VT，否则进入第二步； ②观察aVR导联起始r波或q波时限是否大于40ms，如大于40ms考虑室速，否则进入第三步； ③起始负向、主波向下的QRS波下降支是否有顿挫，如下降支有顿挫诊断VT，否则进人第四步； ④测量心室初始激动速度(Vi)与终末激动速度(Vt)之比，如Vi／Vt≤1诊断VT，否则诊断SVT。 　　此四步法鉴别诊断的准确率为91．5％，对VT诊断的敏感性96．5％，特异性75％，尤其快速、简便(仅需观察单一aVR导联) ，明显优于Brugada四步法。 FLASH FLASH 仅以aVR导联为基础的新四步法，主要基于室速时，QRS波群在aVR导联起始除极的方向和速度，与室上性下传的起始不同，室上速伴束支阻滞时，起始部的快速间隔波动及随后心室主要激动的传导方向都背离aVR导联的形成波。 该四步法简单，快速、较准确，适应于临床紧急情况处理，其准确率、敏感性、特异性分别为91．5％、96．5％、75％。 诊断？ＶＴ？ＳＶＴ？ 诊断？ＶＴ？ＳＶＴ？ 诊断？ＶＴ？ＳＶＴ？ 诊断？ＶＴ？ＳＶＴ？ 二、窄ORS波心动过速的鉴别诊断 1、P波 2、ST段 　1、窄ORS波心动过速的鉴别诊--P波 窄ORS波心动过速时，aVR导联P波直立，提示房室结折返型心动过速或房室折返型心动过速。 窄ORS波心动过速时， aVR导联逆行P波，提示起源于界嵴的局灶性右心房房性心动过速。 其敏感度为100％，特异度为93％。 2、窄ORS波动心动过速时----ST段 窄ORS波动心动过速时，如果aVR导联ST段抬高，则可能为房室折返型心动过速， 房室结折返型心动过速时，由于逆行P波向量几乎与aVR导联垂直，因此，大多无aVR导联ST段的抬高。 FLASH 房室折返型心动过速，aVR导联ST段抬高，则不是心室复极引起的心前导联或下壁导联ST段的对应性改变，而是心动过速时逆行P波导致的ST段畸形。 三、室速起源点判断 1、室速起源点判断：RV0T 当aVR导联QRS波群振幅(绝对值)大于aVL导联时，VT起源点多位于右室流出道后侧方。 当aVR导联QRS波群振幅(绝对值)小于aVL导联时，则VT起源点多偏于右室流出道前方。 2、室速起源点判断：LVVT 对MI后心室起源点VT的体表心电图特征研究表明 起源于左心室心底部者，aVR和V4导联 QRS波群多为负向. 起源于心尖部者，此两导联QRS波群多为正向。 四、预测恶性心律失常 肥厚型心肌病的患者研究表明，aVR导联的形态对预测恶性心律失常有重要价值。 当患者aVR导联有明显的正向R波(R波振幅3mm)，伴