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宽QRS心动过速心电图鉴别诊断 余国龙 中南大学湘雅医院心内科 宽QRS心动过速诊断、鉴别诊断重要性： 是急诊科、心内科急诊，其诊断急需解决！ 主要为了治疗选择与治疗疗效的需要，如室速不能选择洋地黄，利多卡因对室上速治疗多为无效。 临床上往往主要依赖于心电图鉴别 一、宽QRS心动过速定义和分类 定义：宽QRS心动过速指QRS宽度120 ms，频率100 bpm的发作性心动过速。 主要分：1、室上速伴差传 ； 2、室上速伴束支传导阻滞； 3、室上速伴旁道前传；4、室性心动过速 二、宽QRS波心动过速鉴别 一）、临床诊断与鉴别 1．临床问诊、体查、辅助检查??? 宽QRS心动过速如伴严重器质性心脏病，如既往心肌梗死或严重心肌病，特别是大心脏等情况下，室速的可能性大。 二、宽QRS波心动过速鉴别 2、血流动力学 血流动力学是否稳定对于鉴别诊断价值有一定意义。室速患者血流动力学不稳定：血压降低、急性左心衰，心源性休克。 对血流动力学影响主要决定于患者基础心功能和心动过速的频率。无器质性心脏病室速患者可稳定。如有心功能不全或频率过快时，室上速也可在短时间内急性左心衰或血压下降。 病史、血流动力学只能为鉴别诊断提供帮助 二、宽QRS波心动过速鉴别 3．刺激迷走神经终止室上速??? 物理方法如Vaslva动作（深吸气后屏气，然后用力作呼气动作）、咽反射、颈动脉窦按摩、压迫眼球等兴奋迷走神经的方法，可终止的为室上速，室速是肯定不能终止的。 条件：血流动力学稳定 临床上仅不足 50%室上速可终止 二、宽QRS波心动过速鉴别 二．心电图诊断与鉴别诊断：最主要、最可靠的方法 一）、室速主要特点：起源于心室，沿心室肌在室内传导，故有以下特点： ①与室上性激动无关，室性激动难以干扰室上性自律性） ②心室除极与复极的方向及顺序异常：QRS波—T形态异常； ③室性激动沿心室肌传导的时间延长：QRS波时限延长（0.12s）。 上述特点决定室速主要心电图特点为：房室分离，室率大于房率，QRS波群宽大、畸形。 二、宽QRS波心动过速鉴别 二．心电图诊断与鉴别诊断 1、房室分离是确诊室速最可靠的依据： 心电图表现： ①PP间期和RR间期周长各有规律； ②P波和QRS波群没有传导关系； 如能明确房室分离，则可以确诊室速。 二、宽QRS波心动过速鉴别 二．心电图诊断与鉴别诊断 1）、如何判断房室分离难，因P波振幅小难以认别 （1）应取12导联（多导联）同步长描记录； （2）常选择II、III、aVF及V1导联P波相对高大 ，如有P波，应找P波规律，当室率150次/分，单独P波难以发现 （3）应注意QRS波群及ST-T前、后形态比较，因 P波可能落在QRS波群及ST-T任何位置； （4）食管心电图：P波最易显露 二、宽QRS波心动过速鉴别 二）．心电图诊断与鉴别诊断 ⒉ 心室夺获和室性融合波：诊断室性心动过速的另一重要指标。 发生条件：室率＜140次/分，房室结传导功能正常。 室性融合波是室上性、室性异位激动同时激动心室，QRS波群形态介于室上性和室性异位激动之间。室性融合波形态差异较大，但RR间距相等。 心室夺获是室上性激动激动心室， QRS波群形态正常或伴差传，实质为室速基础上出现室上性早搏。 二、宽QRS波心动过速鉴别 二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （1）QRS时限：QRS时限诊断室速重要心电图指标， 呈右束支阻滞图，时限140ms提示为室速； 呈左束支阻滞图，QRS时限160ms提示为室速 需要注意的是：①特发性室速、束支折返性室速和分支折返性室速的QRS时限增宽不明显，通常在120～140ms；②抗心律失常药物可以使QRS时限增宽。 二、宽QRS波心动过速鉴别 二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （2）QRS电轴： 正常情况下，心电轴0°～＋90° I、III导联QRS波主波均向上。 室速心电轴可落入－90°～180°范围，即“无人区心电轴”；心电图表现为I、III导联QRS波主波均向下，心电轴位于无人区。 二、宽QRS波心动过速鉴别 二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （3）aVR导联R波形态：aVR导联呈大R波时支持室速的诊断，其与QRS电轴在“无人区”具有相似的意义，但aVR导联呈大R波的标准更优于无人区心电轴。 二、宽QRS波心动过速鉴别 二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （4）胸前导联R波同向性：V1～V6 导联QRS主波方向相同，对诊断室速有意义。 负向同向性对室速诊断特异性几乎100%； 正向同向性诊断室速的特异性约为60％～