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1 、接待咨询、申请； 医疗纠纷调解申请书（患方） 一、患方当事人基本情况 患者姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 电话： 家庭住址： 委托代理人姓名： 与患者关系： 电话： 二、申请调解的纠纷事实和理由： 三、申请调解的请求事项： 申请人： 申请日期： 年 月 日 医疗纠纷调解申请书（医方） 一、医方当事人基本情况 医方当事人单位名称： 地址： 法定代表人姓名： 职务： 电话： 委托代理人姓名： 职务： 电话： 二、申请调解的纠纷事实和理由： 三、申请调解的请求事项： 申 请 人： 申请日期： 年 月 日 2、决定受理或不予受理； 云阳县医疗纠纷人民调解委员会 不予受理案件通知书 （ ）云医调字第 号 ： 根据你（单位）与 医疗纠纷一案，于 年 月 日向本委提出调解申请，经审查，你的申请不符合法律规定，现通知如下： 本委决定不予受理。 其理由如下第 项： 医疗纠纷调解申请有下列情形之一的，医调委不予受理： （一）一方当事人已向人民法院提起诉讼的； （二）一方当事人已向卫生行政部门申请行政调解的； （三）一方当事人拒绝医疗纠纷人民调解委员会调解的； （四）已经医疗纠纷人民调解委员会调解未达成调解协议，一方当事人再次申请调解的； （五）非法行医等引起的不宜由医疗纠纷人民调解委员会调解的医患纠纷。 （六）法律、法规规定由专门机关管辖处理的，或者不适宜通过人民调解方式解决的。 特此通知 年 月 日 云阳县医疗纠纷人民调解委员会 终止调解通知书 （ ）云医调字第 号 ： 申请人 与 医疗纠纷一案，因以下第 项原因，本委决定终止调解，请你依法按照其他法律途径解决纠纷。 医疗纠纷调解申请有下列情形之一的，医疗纠纷人民调解委员会不予受理，已经受理的应当终止。 （一）一方当事人已向人民法院提起诉讼的； （二）一方当事人已向卫生行政部门申请行政调解的； （三）一方当事人拒绝医疗纠纷人民调解委员会调解的； （四）已经医疗纠纷人民调解委员会调解未达成调解协议，一方当事人再次申请调解的； （五）非法行医等引起的不宜由医疗纠纷人民调解委员会调解的医患纠纷。 （六）法律、法规规定由专门机关管辖处理的，或者不适宜通过人民调解方式解决的。 特此通知 云阳县医疗纠纷人民调解委员会 年 月 日 3、告知受理； 云阳县医疗纠纷人民调解委员会 受理案件通知书 （ ）云医调字第 号 ： 根据你（单位）与 医疗纠纷一案，于 年 月 日向本委提出调解申请，经审查，你的申请符合法律规定，现通知如下： 本委决定受理 特此通知 二O 年 月 日 云阳县医疗纠纷人民调解委员会 案件处理通知书 （ ）云医调字第 号 ： 申请人 与你（单位）医疗纠纷一案，于 年 月 日向本委提出调解申请，经审查，他的申请符合法律规定，本委已经受理。现通知如下： 一、你（单位）收到本通知后，如同意调解，请在3日内向本委书面回复，或提交调解申请书，本委将依法组织调解。 二、你（单位）收到本通知后，如不同意调解，请在3日内向本委书面回复，本委将终止调解，并书面通知对方当事人。 联 系 人： 联系电话： 联系地址： 年 月 日 备注：此通知书一式3份。1份由云阳县医疗纠纷调解委员会存档；另2份分别交给双方当事人。 4、实施调解； 云阳县医疗纠纷人民调解委员会 案件调解通知书 （ ）云医调字第 号 ： 根据你（单位）提出调解申请，本委决定于 年 月 日1 时 分在 举行医疗纠纷调解会。请你（单位）准时出席，不按时出席调解会，且事先未说明理由，视为放弃调解。 委托代理人参加调解的，应当在调解会举行前向本委提交授权委托书。 联 系 人： 联系电话： 联系地址： 云阳县医疗纠纷人民调解委员会 年 月 日 备注：此通知书一式3份。1份由云阳县医疗纠纷调解委员会存档；另2份分别交给双方当事人。 云阳县医疗纠纷人