职业病危害因素合同中告知劳动者(范本).docVIP

劳 动 合 同 书 (封面) 甲方(用人单位)： 法定代表人： 企业类型： 企业法人营业执照编号： 地址： 乙方(劳动者)： 性别： 出生年月日： 文化程度： 居民身份证号： 户口所在地： 地址： 南宁市劳动和社会保障局监制 双方约定的其他事项: 用人单位(甲方)在与劳动者(乙方)订立的劳动合同中应告知以下职业病危害等内容: (一)乙方在 某某 岗位工作过程中，可能会接触到以下括号内打“√”的职业病危害因素： 1、粉尘(如饲料粉尘、铁尘、水泥粉尘、电焊烟尘等)( ) 2、噪声( ) 3、高温( ) 4、锰及锰尘( ) 5、苯、甲苯、二甲苯( ) 6、汽油( ) 7、甲醛(胶水)( ) 8、正已烷( ) 9、甲醇( ) 10、氯气( ) 11、氨气( ) 12、硫化氢( ) 13、氯化氢( ) 14、一氧化碳( ) 15、二氧化碳( ) 16、甲烷( ) 17、一氧化氮( ) 18、二氧化氮( ) 19、二氧化硫( ) 20、电离辐射( ) 21、放射线( ) 22、盐酸( ) 23、硫酸( ) 24、硝酸( ) 25、氢氧化钠( ) 26、聚氯乙烯( ) 27、铅( ) 28、汞( ) 29、锑( ) 30、砷( ) 31、磷( ) 32、农药(如有机磷或拟除溴氢菊酯等)( )，等等； 职业病危害可能导致的后果：如粉尘会致尘肺病；噪声会致噪声性耳聋；高温会致职业性中暑；锰会致慢性职业性锰中毒；苯会致急性职业性苯中毒、再生障碍性贫血与白血病；放射线会致放射病，等等。 (二)甲方对从事接触职业病危害因素作业的乙方采取以下防护措施： 1、乙方工作场所设置有以下括号内打“√”的防护设施，请在工作时正常启用： 如通风设施( )、抽风除尘设施( )、隔离操作室和自动化( )、远距离操作设施等( )； 2、甲方为乙方配发有以下括号内打“√”的职业病防护用品或用具，请在工作时按规范要求佩戴使用： 如防尘口罩( )、防毒面具( )、护耳器( )、防护服( )、防护手套( )、防护鞋( )、防护眼镜( )、防护眼罩( )、防护帽( )、 3、甲方为乙方采取以下括号内打“√”的其他措施： 清凉饮料( )、每月支付乙方岗位津贴(职业病防护费) 元。 甲方(盖章)： 乙方(签字)： 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 — 4 —