喹诺酮类抗菌药在呼吸系统感染中的合理应用.docVIP

喹诺酮类抗菌药在呼吸系统感染中的合理应用 周 新1， 刘又宁2， 邓伟吾3， 何礼贤4， 姚婉贞5， 卓超6 关键词：喹诺酮类；感染，呼吸系统；肺炎，社区获得性；肺炎，医院获得性 中图分类号：R978；R453．2 文献标志码：C 文章编号：1009—7708(2009)02—0089—06 Rational use of quinolones in respiratory tract infections ZHOU Xin， Liu You—ning，DENG Wei—WU， HE Li—xian， YA0 Wan-Zhen， ZHUO Chao． 中国感染与化疗杂志2009年3月20目第9卷第2期Chin J Infect Chemother，Mar．20119，V01．9，No．2 一、喹诺酮类药物使用现状与存在的问题 喹诺酮类药物问世已有40多年，早期人工合成的口服喹诺酮类药物受抗菌谱及药动学特点的限制，仅用于尿路感染和肠道感染的治疗。20世纪80年代初含氟喹诺酮类药物的发展，使该类药物的用途日益扩大[1]。环丙沙星是第1个可全身静脉使用的氟喹诺酮类药物，此后又陆续研发了氧氟沙星、培氟沙星、伊诺沙星等品种。含氟喹诺酮类药物具有亲脂性、组织穿透力强和肺组织中的浓度高等特点，适用于治疗呼吸系统感染性疾病。90年代以来含氟喹诺酮类药物又有了新的发展，新喹诺酮类药物有左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星和吉米沙星等。这些新喹诺酮类药物明显增强了对肺炎链球菌等呼吸道感染常见病原菌的抗菌活性，同时又对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等非典型病原体也有良好的抗菌活性，也被称为“呼吸喹诺酮”。 喹诺酮类药物研发的一大障碍是出现某些少见的不良反应问题，如曲伐沙星的肝毒性、格帕沙星的心脏毒性、司帕沙星的光毒性、加替沙星对糖代谢的严重干扰等，使这些品种的临床应用受到很大限制，有的已退出市场。我国仍有司帕沙星和加替沙星等品种的仿制品在使用，令人担忧。此外，近年来我国细菌耐药性监测数据显示[2]，病原菌对喹诺酮类药物的耐药性增长较快，尤其是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等，耐药菌株对不同品种喹诺酮类药物呈现交叉耐药。细菌耐药性的增多与临床上喹诺酮类药物不合理使用有关，另外也可能与我国畜牧养殖业过量应用喹诺酮类药物有关。 目前存在的问题：①喹诺酮类药物被广泛用于急性上呼吸道感染的治疗。急性上呼吸道感染是内科门急诊中最常见的疾病，它包括普通感冒、流行性感冒和咽炎等。急性上呼吸道感染最常见的病原体为病毒，仅少数为细菌引起。细菌引起的急性上呼吸道感染主要为溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和金葡菌等。β内酰胺类(如青霉素)、大环内酯类等抗生素治疗大多数急性上呼吸道细菌性感染可获得良好疗效。喹诺酮类药物不应作为治疗急性细菌性上呼吸道感染的首选药物。②发热原因不明的疾病，常较长时间使用喹诺酮类药物治疗。③剂量不足或过度使用。低剂量、长时间使用喹诺酮类药物也是造成细菌耐药的原因之一。临床医师忽视患者临床症状，片面看待痰标本分离到的细菌，不能正确区分该菌是定植菌还是引起感染的病原菌，长时间过度使用喹诺酮类药物。④有些临床医师不了解喹诺酮类药物不同品种的抗菌活性特点、适应证以及不良反应等。例如治疗不存在铜绿假单胞菌危险因素的社区获得性下呼吸道感染时，不适当地选用环丙沙星、氧氟沙星等。 二、喹诺酮类药物在常见呼吸系统感染中的应用地位 (一)社区获得性肺炎(CAP) CAP常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体以及嗜肺军团菌等非典型病原体。存在各种基础疾病或易感因素、重症感染住院治疗的CAP患者也有肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和金葡菌感染的可能。选用抗菌谱能覆盖肺炎链球菌的药物是CAP初始治疗的基本需要。20世纪90年代后肺炎链球菌对青霉素耐药率的上升以及非典型病原体在CAP中的作用被重新认识，北美、欧洲和我国都制定或修订了CAP的诊治指南[3-5]。在肺炎链球菌出现对青霉素耐药的同时，也出现了对大环内酯类抗生素的耐药。国内数项研究表明，青霉素不敏感肺炎链球菌(PISP及PRSP)占临床分离肺炎链球菌的20％～40％[6-8]。肺炎链球菌对青霉素耐药主要通过青霉素的结合蛋白(PBP)的改变，使其与青霉素的结合能力降低所致。我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素耐药率更高，可达70％～80％或以上。2007年美国感染病学会和呼吸学会(IDSA／ATS)修订的CAP诊治指南(表1)特别强调，肺炎链球菌对大环内酯类抗生素呈高水平耐药(MIC≥16mg／L)菌株的高发地区(25％)，门诊CAP初始经验性治疗应采用呼吸喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星)或β内酰胺类(高剂量阿莫西林、阿莫西林一克拉维酸、头孢曲松、头孢泊肟和头孢呋辛)联合大环内酯类抗菌药物[3]。I