体液、电解质和酸碱平衡失常(好)2.docVIP

体液、电解质和酸碱平衡失常 《急诊医学》综合学习指南一、体液 机体对体液和电解质平衡失常的调节是逐渐完成的。因此，首先应考虑氧合和通气，其次是循环，最后是酸碱平衡和电解质。发生体液和电解质平衡失常时，应按以下顺序进行处理：①体液容量；②pH；③钾、钙、镁；④钠、氯，使体液、电解质和酸碱达到新的平衡。生理盐水渗透压与血浆渗透压相似，故是最好的容量复苏液体。低渗透压液体，如5%葡萄糖溶液不用于容量复苏。乳酸林格液常用于外科病人或创伤病人。只有生理盐水可与血液制品混合输入。含钾或不含钾的5%葡萄0.45%盐水常作维持液。浓度较高的葡萄糖溶液常用于不能利用储备葡萄糖的病人，如肝衰竭或接受全胃肠外营养者。 成人 体重按70kg计算，予5%葡萄糖0.45%盐水加氯化钾20mmol/L,75~125ml/h速度静脉输注。 儿童 体重按10kg以内，按100ml/kg*d计算；10~20kg部分按50ml/kg*d计算；体重20kg部分，按20ml/kg*d计算。 渗透压mmol/L=2Na++血糖/18+BUN/2.8+ETON/4.6 低钠血症（Na+135mmol/L）临床表现 血清钠120mmol/L,出现临床症状，如低渗性（真性）低钠血症（血浆渗透压275） 低容量性低钠血症（同时失水、失钠，但失钠大于失失水） 肾外丢失（尿钠20mmol/L） 出汗、呕吐、腹泻 第三腔隙贮留（烧伤、腹膜炎、胰腺炎） 肾脏丢失（尿钠20mmol/L） 髓袢或渗透性利尿药 醛固酮缺乏（Addison病） 酮尿 失盐性肾病、肾小管性酸中毒 渗透性利尿药（甘露醇、高糖血症、高尿酸血症） 等容量性低钠血症（尿钠20mmol/L） 抗利尿激素分泌不适当综合征（中枢神经系统、肺脏或癌性疾病） 身体和情绪应激和疼痛 粘液性水肿、Addison病、席汉综合征 药物或水中毒 高容量性低钠血症 尿钠20mmol/L 肾衰 尿钠20mmol/L 肝硬化、心力衰竭、肾衰竭 等渗性（假性）低钠血症（血浆渗透压275~295） 高脂血症、高蛋白血症、高糖血症 高渗性低钠血症（血浆渗透压295） 高糖血症、甘露醇或甘油应用过量 急诊治疗和处理 ⑴首先应用生理盐水纠正容量不足。 ⑵血流动力学稳定者限制入量500～1500ml/d。严重低钠血症（血钠120meq/L）伴有中枢神经系统症状者，应给予高张亍水。3%盐水（513meq/L）,以25~100ml/h速度输注。同时应用小剂量呋塞米（20～40mg）可以明显减少中心性脑桥髓鞘破坏。病人缺钠量可用下式计算：缺钠量＝体重(kg)*30%(140-测定血钠值).低钠血症纠正速度应0.5mmol/L*h。速度过快可引起心力衰竭和中心性脑桥髓鞘破坏。后者表现为神志改变、吞咽困难、发音困难和轻瘫。 高钠血症（血钠150mmol/L） 1.临床表现　通常当渗透压350mmol/L时出现症状。渗透压375mmol/L出现易激惹和共济失调。渗透压400mmol/L可出现嗜睡、昏迷或惊厥。新生儿快速输注碳酸氢钠可出现脑出血。渗透压升高2%即可引起口渴，可防止出现高钠血症。新生儿和老年人因不能对口渴做出迅速反应，因此其发病率和死2。 3.急诊治疗和处理 灌注不足者均应首先输注生理盐水或林格液，当尿量达到0.5ml/kg*h后给予0.5%盐水。应避免血钠浓度降低速度超过10mmol/L*d。应监测中心静脉压和肺毛细血管楔压。应用下式计算总体水（TBW）缺乏： 水缺乏（L）=TBW（1-测定血钠浓度/预期血钠浓度）。 通常，每丢失1L水血钠浓度增加速3~5mmol/L。补充生理盐水或林格液仍无尿者应迅速改成0.5%盐水，应用利尿药（呋塞米20~40mg，静脉输注）促进体钠排出。中枢性尿崩症者可应用精氨酸加压素。血钠浓度超过180mmol/L的患儿，应用高糖低钠透析液进行腹膜透析，可挽救生命。 低钾血症（血钾3.5mmol/L） 1.临床表现 血钾浓度2.5mmol/L时可出现典型低钾血症症状和体征，包括中枢神经系统（无力、痉挛和反射减低）、胃肠道（肠梗阻）、心血管系统（心律失常、地高辛中毒症状恶化、低或高血压、心电图出现U波、ST段压低和QT间期延长）和肾脏（代谢性碱中毒和肝性脑病症状恶化）表现。此外，可出现糖耐量异常。 2.诊断与鉴别诊断 应用髓袢利尿药是最常见原因。低钾血症的原因见表3。 3.急诊治疗与处理 补钾20mmol，血清钾可提高0.25mmol/L，严密监测心律。 3～4h内，