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关于农民工医疗保障制度的思考 马丽娜 农民工是我国改革开放以及工业化、城镇化进程中涌现的一支新型劳动大军，他们为我国工业化、城镇化以及现代化建设做出了重大贡献。但农民工却遭受不公正待遇，缺乏最基本的社会保障。特别是他们难以获得完善的医疗保障，长期游离于城市医疗保障体系之外。因此，建立完备的以及卓有成效的农民工医疗保障机制，在当前具有十分重要的意义。其一，它能切实改善农民工的生产和生活质量，保证农民工的身心健康；其二，它能解决农民工“看病难”的后顾之忧，为我国现代化建设提供稳定的劳动力资源；其三，在构建社会主义和谐社会的大背景下，它集中体现了社会公平与社会正义。本文旨在探讨农民工医疗保障制度话题，对有关问题试加以分析。 一、农民工医疗保障制度存在诸多问题 美国著名学者诺斯认为，制度就是一种游戏规则，这种游戏规则由各方博弈而致，同时也决定着各方利益得失。农民工是我国社会经济中的弱势群体，他们很少有话语权，在社会政策的博弈中处于绝对劣势的地步。在医疗保障制度中，农民工是边缘人。相对于强势群体的医疗保障制度而言，我国目前的农民工医疗保障制度中存在着诸多问题，经过缕析，主要如下： （一）农民工医疗保障项目与他们实际需求之间有所脱节 目前我国各地试行的农民工医疗保险方案，基本遵循“不建个人账户、只建统筹基金”的原则，保障项目仅限于住院以及特殊门诊。从推行效果看，农民工医疗保障现状与政策目标存在着一定的差距，保障项目与实际需求之间不匹配。依照目前相关规定，门诊费用由个人账户开支，必须与个人缴费基数挂钩，即农民工必须个人承担保费，或部分承担或全额承担。而现行方案却大多采用“现收现付、以收定支、收支平衡、略有结余”的办法进行管理，基金积累难以成为个人账户资金划拨来源。若没有其它资金来源渠道，费用就全部由农民工个人承担，这种个人账户实质等同于个人存款。即使个人账户采用社会共济原则筹资，在目前工资水平普遍低下的状况下，无论全额还是部分承担保费，都很难调动农民工的参保热情。另外，目前我国各地多实行“建社会统筹、用人单位缴费、保当期大病”的办法，基金支付范围只涵盖大病医疗和特殊门诊。有调查数据表明，目前进城农民工平均年龄为28.6岁，从生命周期规律来看，这类青壮年农民工人群的大病住院概率相当低，而常规疾病则不可避免。因此，当前农民工迫切需要的不是大病住院保障，而是常规门诊医疗保障，这个办法似乎有“南辕北辙”之嫌。再有，在农民工频繁流动的社会背景下，用人单位缴费只保当期大病，意味着农民工任何工作流动都可能导致医疗保险待遇的终止，随时都有可能重新被排除社会保障网之外的危险。 （二）农民工医疗保障制度与农村新型合作医疗制度之间缺乏衔接 我国农村目前已全面建立新型农村合作医疗制度，成为解决农村居民“因病致贫、因病返贫”的重要现实政策选择，这项制度目前卓有成效。但近年来，伴随着城镇职工基本医疗保障制度和新型农村合作医疗制度的齐头并进，农民工的医疗保障制度的在实际操作过程中，却成为“真空”地带。大多数农民工生活在城市中，但其户口却是农村的。这样就存在一个矛盾，他们既享受不到城市为市民提供的各种医疗保障，而“新型农村合作医疗”又不能为其提供有效率的医疗服务。在新型农村合作医疗与农民工医疗体制二者相关政策配套和保障水平衔接方面，城乡缺乏有机联系整合，难以有效开展工作。 （三）农民工医疗保障缺乏统一规划与实施 尽管我国政府还没有为农民工建立统一的社会保障，但各个地方政府已经意识到并开始认真对待这一问题。在过去的数年里，不少地方开始尝试将农民工就地纳入城市社保体系， ( 四)城镇医疗服务供给与农民工实际需求不匹配 长期以来，就医疗卫生资源领域而言，我国一直采取以城市居民医疗需求为中心的户籍人口管理模式。在跨区域流动农民工已超过1.2亿的今天，这种模式表现出明显的缺陷。正规医疗机构的高额医疗费用与农民工低收入之间的矛盾日益突出。2004年卫生部调研结果显示：农民工患病后25.4%的人选择城镇医疗机构就诊，73.2%的人采取从药店买药或服用自带、存药的方式。这种事实证明了城镇医疗服务供给与农民工实际需求之间的不匹配，农民工还没有真正享受城镇医疗服务。 二、农民工医疗保障制度失效的原因 农民工医疗保障存在的这些问题，以及农民工医疗保障制度一定程度上的失效，都体现了医疗公正与社会公正的缺失，背后有着深刻的复杂原因，笔者认为主要原因如下： （一）现存户籍制度极大限制了农民工获取医疗保障资源 户籍制度是为了证明公民身份，满足社会管理的需要。然而，在我国，户籍制度却成为获取社会资源的一种依据。作为中国短缺经济与计划经济体制相结合的产物，一直以来，户籍制度被作为一种行政管理手段得到运用，并最终演变成一个以户籍制度为核