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从化市自动监控设备维修、停用、 拆除或者更换申请表 单位名称(盖章）： 法人代码： 法人代表： 单位地址： 邮编： 联系人： 电话： 传真： 申请维修、停用、拆除或者更换的自动监控设备名称 自动监控设备的类型 □ 大气污染治理 □ 水污染治理 申请维修、停用、拆除或者更换类别 □ 维修 □ 停用 □ 拆除 □ 更换 主要污染物名称 治理前 污染物浓度 治理后 污染物浓度 排放标准及 允许排放浓度 污染物 日排放量 排污许可证 年许可排放量 申请维修、停用、拆除或者更换的理由： 申请维修、停用、拆除或者更换起止期限： 年 月 日至 年 月 日 我特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我对本单位所提交的材料的真实性负责，并承担