2河南省创新医疗器示范工程示范产品申请表-附件2.docVIP

附件2 河南省创新医疗器械示范工程 示范产品申请表 申报单位（盖章）： 申报单位负责人： 推荐单位（盖章）： 申 报 日 期： 河南省科学技术厅制 二○一二年五月 填表说明 一、本表适用于“创新医疗器械（中部地区）示范应用及评价工程”（简称河南省创新医疗器械示范工程）重点示范产品的申报及遴选。该项工作由河南省示范工程工作组具体组织，推荐产品经专家组审核遴选通过后，作为河南省级示范产品，在省内示范医疗机构进行示范应用或评价。 二、本表由申请企业填报，填写内容应真实、可靠、数据准确。并附企业生产许可证、产品注册证、执行标准、注册检验报告、临床试验报告、认证证书、产品宣传彩页、科技成果鉴定证书、科技奖励证书、以及支持创新程度、知识产权证明等相关文件资料（复印件并加盖企业公章）。 三、本表信息仅作为专家评估、产品筛选及示范配置参考使用，不用于任何商业活动；筛选推荐工作不收取费用，示范工程工作组和技术专家组对信息负有保密责任。 四、填报信息分为数字、选项代码、文字等类型。其中，代码填写在方框中。本表一式三份，签章后报送。 表1 申报企业基本情况 单位名称 组织机构代码 地 址 省（自治区） 市 区（县） 街（路） 号 负责人 电 话 联系人 座机/手机 电子信箱 联系地址 企业性质 1 国有企业；2 集体企业；3 私营企业；4 股份制企业；5 外资企业； 6 中外合资企业 ； 7其他： 上年产值 （万元） 上年销售收入 （万元） 在职职工人数 （人） 其中：工程技术人员数 （人） 高新技术企业 1.是 2.否 所在园区 研发平台名称 批准时间 拥有专利数 近三年 研究成果数 成果转化率 主要在研项目 项 目 名 称 拟注册类别 技术来源或合作单位 在研阶段 研究经费 近三年经费总投入： 万元 其中：国 家 级 万元 省 部 级 万元 市级 万元 企业自筹 万元 其他来源 万元 企业承诺 并盖章 公司承诺承担所提供的材料与数据的真实性与合法性责任。 单位（盖章）： 企业负责人（签字）： 年 月 日 注： 1．研发平台：省或市级工程技术研究中心；重点实验室；企业技术中心； 表2 推荐示范产品基本情况 产品名称 产品型号 注册证号 发证机构 管理类别 1. Ⅰ类 2. Ⅱ类 3. Ⅲ类 执行标准 技术创新性 1. 首创 2. 重大改进 3. 较大改进 4. 消化吸收 简要说明（限120字）： 技术先进性 1.国际领先 2.国际先进 3.国内领先 4.国内先进 与同类典型（国内、国外）产品比较说明（限120字）： 国家/省级科技 计划支持情况 计划类别/批复编号： 产品认证 相关情况 （可多选） 序号 资料名称 发证单位 证书编号 计量认证 FDA CE CCC认证 国家、省重点新产品 国家自主创新产品（如：专利） 获得国家或省科技奖励 其他： 提供本产品参与示范工程的主要目的（可多选） 1.示范推广 2.应用评价 3.创新性评价 提供示范产品最期望获得的结果（按期望程度从高到低排序） 1.提高用户对产品认可度； 2.提高市场对产品的认知度； 3.促进新产品进入市场； 4.加入未来的联合售后服务体系； 5.促进产品技术改进、提升、创新； 6.获得技术创新科技项目支持； 7.进入地方政府采购目录或其他优惠政策；8.获得财政补贴； 9.进入创新产品目录； 10.其他（请注明）： 企业可提供本产品参与示范工程的数量 1.免费提供 2.免费试用 3.成本价提供 4.其他  产品用途（根据注册