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104學年度原住民民族學院學士班單獨招生
考生基本資料表
報考項目 原住民民族學院學士班聯合招生 轉帳帳號 5 0 3 4 姓 名 身分別 □中低收入戶□低收入戶
（請勾選族別）
□阿美族 □泰雅族 □撒奇萊雅族 □鄒族
□卑南族 □魯凱族 □賽德克族 □邵族
□雅美族 □排灣族 □噶瑪蘭族 □賽夏族
□布農族 □太魯閣族 □□卡那卡那富族 □其他 身分證字號 出生日期 年 月 性 別 □男 □女 學
歷
︵
力
︶ 畢業
（含應屆） 學校名稱 畢業年月 年 月 肄業 學校名稱 肄業年月 年 月 結業 學校名稱 結業年月 年 月 同等
學力 考試及格或技術士資格名稱 生效年月 年 月 戶籍地址 郵遞區號 通訊地址 郵遞區號 電 話 （日） （夜） （行動電話） e-mail 緊急聯絡人 姓 名 關係 電 話 考生簽章 （以上所填資料確認無誤，如有不實願自負責任） 註：應屆畢業生畢業年月請填10年6月畢業。
【附表一】
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